(1)Deze gecoördineerde wet stelt een regeling voor verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in; ze organiseert die in twee onderscheiden takken die betrekking hebben, de ene op de geneeskundige verstrekkingen, de andere op de uitkeringen wegens arbeidsongeschiktheid... en op de moederschapsverzekering. Zij stelt tevens een regeling in voor de vergoeding van de medische ongevallen die het gevolg zijn van gezondheidszorg, en organiseert die in een aparte tak die betrekking heeft op de vergoeding van de medische ongevallen.
TITEL I - Algemene bepalingen.
1–9quater
Art. 2
(2)In deze gecoördineerde wet wordt verstaan:
a)onder "Instituut", het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering bedoeld in artikel 10;
b)onder "de Minister", de Minister die de (Sociale Zaken) onder zijn bevoegdheid heeft;
c)onder "Algemeen comité", het Algemeen beheerscomité van het Instituut;
d)onder "Algemene raad", de Algemene raad van de verzekering voor geneeskundige verzorging;
e)onder "Verzekeringscomité", het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging;
f)(onder " Bijzondere diensten " de Diensten voor geneeskundige verzorging, voor uitkeringen, voor geneeskundige, en voor administratieve controle en van het Fonds voor de Medische Ongevallen);
g)onder "ziekenfonds", een ziekenfonds zoals bepaald in artikel 2, § 1, van de wet van 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen;
h)onder "landsbond", een landsbond zoals bepaald in artikel 6 van voornoemde wet van 6 augustus 1990;
i)onder "verzekeringsinstelling", een landsbond, de Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering en de Kas der geneeskundige verzorging van HR Rail;
j)onder "rechthebbende", iedere persoon die aanspraak kan maken op de in deze gecoördineerde wet vastgestelde prestaties;
k)onder "gerechtigde" op geneeskundige verstrekkingen, de rechthebbenden als bedoeld in artikel 32, eerste lid, (1° tot 16°, 20°, 22° en 24°); onder "gerechtigde" op uitkeringen, de rechthebbenden als bedoeld in artikel 86, § 1; (NOTA: de W 2007-03-26/37, art. 12, beschikt: " In artikel 2, k, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, gewijzigd bij de wet van 24 december 1999, worden de woorden ' als bedoeld in artikel 32, eerste lid, 1° tot 16° en 20° ' vervangen door de woorden ' als bedoeld in artikel 32, eerste lid, 1° tot 16°, 20° en 21° ' ")
l)onder "beoefenaar van de geneeskunst", de doctors in de genees-, heel- en verloskunde, de artsen, de licentiaten in de tandheelkunde en de tandartsen, de apothekers, de vroedvrouwen, klinisch psychologen en klinisch orthopedagogen, die wettelijk gemachtigd zijn om hun kunst uit te oefenen;
m)onder "paramedisch medewerker", (...), de logopedisten, de orthoptisten, de ergotherapeuten, de diëtisten, de mondhygiënisten, de podologen), de orthopedisch technologen, de opticiens, de audiciens", de verstrekkers van implantaten, dat wil zeggen de personen die implantaten of invasieve medische hulpmiddelen verstrekken de licentiaten in de wetenschappen, die gemachtigd zijn om verstrekkingen te verlenen als bedoeld in deze gecoördineerde wet;
n)onder "zorgverlener", de beoefenaars van de geneeskunst, (de kinesitherapeuten, de verpleegkundigen,) de paramedische medewerkers, de zorgkundigen, de verplegingsrichtingen, de inrichtingen voor revalidatie en herscholing en de andere diensten en instellingen; Worden voor de toepassing van de artikelen 53, § 1, § 1/1 en § 1/2, 73bis, 77sexies, 142 en 144 gelijkgesteld met zorgverleners, de natuurlijke of rechtspersonen die hen tewerkstellen, die de zorgverlening organiseren of die de inning van de door de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging verschuldigde bedragen organiseren;
o)onder "globale jaarlijkse begrotingsdoelstelling", de som van alle partiële jaarlijkse begrotingsdoelstellingen en van alle globale begrotingen, waarin is voorzien voor alle in artikel 34 vermelde geneeskundige verstrekkingen samen;
p)onder "partiële jaarlijkse begrotingsdoelstelling" voor de in artikel 34 vermelde geneeskundige verstrekkingen of groepen van verstrekkingen, het vooropgestelde jaarlijks bedrag van de uitgaven dat de verschillende overeenkomsten- en akkoordencommissies niet mogen overschrijden;
q)onder "globale begroting van de financiële middelen" voor een bepaald jaar en voor de geneeskundige verstrekkingen of groepen van verstrekkingen vermeld in artikel 34, het totaal uitgavenbedrag waarvoor de verzekering voor geneeskundige verzorging tegemoetkomt voor de verstrekkingen of groepen van verstrekkingen uitgevoerd in dat jaar of voor de forfaitaire bedragen verschuldigd voor dat jaar en voor die verstrekkingen of groepen van verstrekkingen.
r)onder " farmaceutische specialiteit ", een geneesmiddel waarvoor een vergunning voor het in de handel brengen is verleend hetzij door de minister die de Volksgezondheid onder zijn bevoegdheid heeft of zijn afgevaardigde overeenkomstig artikel 6 van de wet van 25 maart 1964 op de geneesmiddelen, hetzij door de Europese Commissie overeenkomstig het Gemeenschapsrecht.
s)onder "derdebetalersregeling", de betalingswijze waarbij de zorgverlener de betaling van de in het kader van de verplichte verzekering verschuldigde tegemoetkoming rechtstreeks ontvangt van de verzekeringsinstelling waarbij de rechthebbende, aan wie de geneeskundige verstrekkingen werden verleend, is aangesloten of ingeschreven.
t)onder "licentiaat in de wetenschappen", de licentiaat in de wetenschappen en de houder van het diploma van master in de wetenschappen;
u)onder "licentiaat in de tandheelkunde", de licentiaat in de tandheelkunde en de houder van het diploma van master in de tandheelkunde;
v)onder "daghospitalisatie", een opname en verblijf in een erkend ziekenhuis zonder overnachting waarbij de patiënt één of meerdere planbare interventies ondergaat en die vastgestelde procedures vereisen voor de selectie van de patiënten, de veiligheid, het kwalitatief toezicht, de continuïteit, de nazorg, de opstelling van verslagen en de samenwerking met de diverse medisch-technische diensten onder toezicht en leiding van een arts-specialist verbonden aan het ziekenhuis met adequaat toezicht en toediening van zorg.
w)onder "thuishospitalisatie", de situaties waarin de zorg kan toegediend worden in de leefomgeving van de rechthebbende met respect van de van toepassing zijnde regelgeving en van de kwaliteits- en veiligheidscriteria, en die, als deze criteria niet kunnen toegepast worden, moet toegediend worden in het kader van een klassieke hospitalisatie of een daghospitalisatie;
x)onder gezondheidszorgdoelstelling, een doelstelling die bijdraagt tot het realiseren van een gezondheidsdoelstelling en die erin voorziet dat het gezondheidszorgsysteem zijn centrale rol zo goed en duurzaam als mogelijk kan vervullen betreffende de verbetering van de gezondheid van de gehele bevolking op basis van hun gezondheidsbehoeften, de verbetering van de door het individu ervaren kwaliteit van de zorgverlening, het efficiënter gebruiken van de beschikbare middelen, de vermindering van de sociale ongelijkheden op het vlak van gezondheid en het verbeteren van het welzijn van de zorgverleners. De verwezenlijking van een gezondheidszorgdoelstelling gebeurt aan de hand van concrete initiatieven;
y)onder "referentiespecialiteit", een farmaceutische specialiteit waarnaar de aanvrager kan verwijzen in zijn aanvraag tot opname van een specialiteit en op basis waarvan de vergoedingsbasis en de vergoedingsmodaliteiten worden voorgesteld en vastgelegd, met name een farmaceutische specialiteit die in België voor dezelfde indicatie en dezelfde doelgroep vergund is als het onderzochte geneesmiddel, die in België voor dezelfde indicatie en dezelfde doelgroep in de klinische praktijk daadwerkelijk gebruikt wordt en die daarom het meest waarschijnlijk door het onderzochte geneesmiddel zal vervangen worden of in voorkomend geval de farmaceutische specialiteit waarvoor een nieuwe vergoedingsbasis is vastgesteld overeenkomstig artikel 35ter.
z)onder "arbeidspotentieel": het vermogen voor een arbeidsongeschikt erkende gerechtigde om, rekening houdend met zijn gezondheidstoestand, passend werk te verrichten, en waarbij zowel het huidige arbeidspotentieel als de mogelijkheden voor de toekomst moeten worden meegenomen in de evaluatie.
Art. 2
toekomstig recht(2)In deze gecoördineerde wet wordt verstaan:
a)onder "Instituut", het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering bedoeld in artikel 10;
b)onder "de Minister", de Minister die de (Sociale Zaken) onder zijn bevoegdheid heeft;
c)onder "Algemeen comité", het Algemeen beheerscomité van het Instituut;
d)onder "Algemene raad", de Algemene raad van de verzekering voor geneeskundige verzorging;
e)onder "Verzekeringscomité", het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging;
f)(onder " Bijzondere diensten " de Diensten voor geneeskundige verzorging, voor uitkeringen, voor geneeskundige, en voor administratieve controle en van het Fonds voor de Medische Ongevallen);
g)onder "ziekenfonds", een ziekenfonds zoals bepaald in artikel 2, § 1, van de wet van 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen;
h)onder "landsbond", een landsbond zoals bepaald in artikel 6 van voornoemde wet van 6 augustus 1990;
i)onder "verzekeringsinstelling", een landsbond, de Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering en de Kas der geneeskundige verzorging van HR Rail;
j)onder "rechthebbende", iedere persoon die aanspraak kan maken op de in deze gecoördineerde wet vastgestelde prestaties;
k)onder "gerechtigde" op geneeskundige verstrekkingen, de rechthebbenden als bedoeld in artikel 32, eerste lid, (1° tot 16°, 20°, 22° en 24°); onder "gerechtigde" op uitkeringen, de rechthebbenden als bedoeld in artikel 86, § 1; (NOTA: de W 2007-03-26/37, art. 12, beschikt: " In artikel 2, k, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, gewijzigd bij de wet van 24 december 1999, worden de woorden ' als bedoeld in artikel 32, eerste lid, 1° tot 16° en 20° ' vervangen door de woorden ' als bedoeld in artikel 32, eerste lid, 1° tot 16°, 20° en 21° ' ")
l)onder "beoefenaar van de geneeskunst", de doctors in de genees-, heel- en verloskunde, de artsen, de licentiaten in de tandheelkunde en de tandartsen, de apothekers, de vroedvrouwen, klinisch psychologen en klinisch orthopedagogen, die wettelijk gemachtigd zijn om hun kunst uit te oefenen;
m)onder "paramedisch medewerker", (...), de logopedisten, de orthoptisten, de ergotherapeuten, de diëtisten, de mondhygiënisten, de podologen), de orthopedisch technologen, de opticiens, de audiciens", de verstrekkers van implantaten, dat wil zeggen de personen die implantaten of invasieve medische hulpmiddelen verstrekken de licentiaten in de wetenschappen, die gemachtigd zijn om verstrekkingen te verlenen als bedoeld in deze gecoördineerde wet;
n)onder "zorgverlener", de beoefenaars van de geneeskunst, (de kinesitherapeuten, de verpleegkundigen,) de paramedische medewerkers, de zorgkundigen, de verplegingsrichtingen, de inrichtingen voor revalidatie en herscholing en de andere diensten en instellingen; Worden voor de toepassing van de artikelen 53, § 1, § 1/1 en § 1/2, 73bis, 77sexies, 142 en 144 gelijkgesteld met zorgverleners, de natuurlijke of rechtspersonen die hen tewerkstellen, die de zorgverlening organiseren of die de inning van de door de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging verschuldigde bedragen organiseren;
o)onder "globale jaarlijkse begrotingsdoelstelling", de som van alle partiële jaarlijkse begrotingsdoelstellingen en van alle globale begrotingen, waarin is voorzien voor alle in artikel 34 vermelde geneeskundige verstrekkingen samen;
p)onder "partiële jaarlijkse begrotingsdoelstelling" voor de in artikel 34 vermelde geneeskundige verstrekkingen of groepen van verstrekkingen, het vooropgestelde jaarlijks bedrag van de uitgaven dat de verschillende overeenkomsten- en akkoordencommissies niet mogen overschrijden;
q)onder "globale begroting van de financiële middelen" voor een bepaald jaar en voor de geneeskundige verstrekkingen of groepen van verstrekkingen vermeld in artikel 34, het totaal uitgavenbedrag waarvoor de verzekering voor geneeskundige verzorging tegemoetkomt voor de verstrekkingen of groepen van verstrekkingen uitgevoerd in dat jaar of voor de forfaitaire bedragen verschuldigd voor dat jaar en voor die verstrekkingen of groepen van verstrekkingen.
r)onder " farmaceutische specialiteit ", een geneesmiddel waarvoor een vergunning voor het in de handel brengen is verleend hetzij door de minister die de Volksgezondheid onder zijn bevoegdheid heeft of zijn afgevaardigde overeenkomstig artikel 6 van de wet van 25 maart 1964 op de geneesmiddelen, hetzij door de Europese Commissie overeenkomstig het Gemeenschapsrecht.
s)onder "derdebetalersregeling", de betalingswijze waarbij de zorgverlener de betaling van de in het kader van de verplichte verzekering verschuldigde tegemoetkoming rechtstreeks ontvangt van de verzekeringsinstelling waarbij de rechthebbende, aan wie de geneeskundige verstrekkingen werden verleend, is aangesloten of ingeschreven.
t)onder "licentiaat in de wetenschappen", de licentiaat in de wetenschappen en de houder van het diploma van master in de wetenschappen;
u)onder "licentiaat in de tandheelkunde", de licentiaat in de tandheelkunde en de houder van het diploma van master in de tandheelkunde;
v)onder "daghospitalisatie", een opname en verblijf in een erkend ziekenhuis zonder overnachting waarbij de patiënt één of meerdere planbare interventies ondergaat en die vastgestelde procedures vereisen voor de selectie van de patiënten, de veiligheid, het kwalitatief toezicht, de continuïteit, de nazorg, de opstelling van verslagen en de samenwerking met de diverse medisch-technische diensten onder toezicht en leiding van een arts-specialist verbonden aan het ziekenhuis met adequaat toezicht en toediening van zorg.
w)onder "thuishospitalisatie", de situaties waarin de zorg kan toegediend worden in de leefomgeving van de rechthebbende met respect van de van toepassing zijnde regelgeving en van de kwaliteits- en veiligheidscriteria, en die, als deze criteria niet kunnen toegepast worden, moet toegediend worden in het kader van een klassieke hospitalisatie of een daghospitalisatie;
x)onder gezondheidszorgdoelstelling, een doelstelling die bijdraagt tot het realiseren van een gezondheidsdoelstelling en die erin voorziet dat het gezondheidszorgsysteem zijn centrale rol zo goed en duurzaam als mogelijk kan vervullen betreffende de verbetering van de gezondheid van de gehele bevolking op basis van hun gezondheidsbehoeften, de verbetering van de door het individu ervaren kwaliteit van de zorgverlening, het efficiënter gebruiken van de beschikbare middelen, de vermindering van de sociale ongelijkheden op het vlak van gezondheid en het verbeteren van het welzijn van de zorgverleners. De verwezenlijking van een gezondheidszorgdoelstelling gebeurt aan de hand van concrete initiatieven;
y)onder "referentiespecialiteit", een farmaceutische specialiteit waarnaar de aanvrager kan verwijzen in zijn aanvraag tot opname van een specialiteit en op basis waarvan de vergoedingsbasis en de vergoedingsmodaliteiten worden voorgesteld en vastgelegd, met name een farmaceutische specialiteit die in België voor dezelfde indicatie en dezelfde doelgroep vergund is als het onderzochte geneesmiddel, die in België voor dezelfde indicatie en dezelfde doelgroep in de klinische praktijk daadwerkelijk gebruikt wordt en die daarom het meest waarschijnlijk door het onderzochte geneesmiddel zal vervangen worden of in voorkomend geval de farmaceutische specialiteit waarvoor een nieuwe vergoedingsbasis is vastgesteld overeenkomstig artikel 35ter.
z)onder "arbeidspotentieel": het vermogen voor een arbeidsongeschikt erkende gerechtigde om, rekening houdend met zijn gezondheidstoestand, passend werk te verrichten, en waarbij zowel het huidige arbeidspotentieel als de mogelijkheden voor de toekomst moeten worden meegenomen in de evaluatie.
z)/1 onder "richttarieven", de in het kader van de in artikel 42 bedoelde akkoorden of de in artikel 51 bedoelde documenten toegestane maximale overschrijdingen van de honoraria en de prijzen voor de zorgverleners die tot die akkoorden of die documenten zijn toegetreden;
z)/2 onder "gerechtvaardigde overschrijdingen", overschrijdingen die ontstaan door externe factoren of die voortvloeien uit een wettelijke of reglementaire verplichting, waar de sector geen controle over heeft en die een onvoorziene uitgavendynamiek genereren.
Art. 3
(3)Ter toepassing van de bepalingen van deze gecoördineerde wet worden de landsbonden gemachtigd die het waren ter toepassing van het organiek koninklijk besluit van 22 september 1955 van de ziekte- en invaliditeitsverzekering.
De landsbonden waarborgen in hun statuten de bij deze wet bedoelde prestaties.
Art. 4
(4)De machtiging van landsbonden die deze gecoördineerde wet of haar uitvoeringsbesluiten en -verordeningen niet naleven kan door de Koning, op advies of voorstel van het Algemeen comité van het Instituut, word ingetrokken. De betrokken landsbond wordt vooraf in zijn verweermiddelen gehoord door het Algemeen comité van het Instituut.
Art. 5
(5)De Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, bij de Federale Overheidsdienst Sociale Zekerheid ingesteld bij artikel 6 van de besluitwet van 28 december 1944 betreffende de sociale zekerheid der arbeiders, is een openbare instelling en heeft rechtspersoonlijkheid.
De Hulpkas werkt door bemiddeling van gewestelijke diensten die de Koning instelt; de gewestelijke diensten hebben geen van de Hulpkas losstaande rechtspersoonlijkheid.
De Hulpkas wordt beheerd door een Beheerscomité, samengesteld uit een voorzitter en een gelijk aantal vertegenwoordigers van de representatieve werkgevers- en werknemersorganisaties. Alleen de leden zijn stemgerechtigd.
De Koning benoemt de voorzitter.
Hij bepaalt het aantal werkende en plaatsvervangende leden na raadpleging van de hierboven bedoelde organisaties en benoemt de leden op dubbele lijsten, door die organisaties voorgedragen.
De organisatie en de werkingsregelen van de Hulpkas worden door de Koning bepaald in het raam van de regelen vastgesteld bij de wet van 16 maart 1954 betreffende de controle op sommige instellingen van openbaar nut en de wet van 25 april 1963 betreffende het beheer van de instellingen van openbaar nut voor maatschappelijke zekerheid en sociale voorzorg.
Twee regeringscommissarissen, die de Koning benoemt op voordracht van de Minister die de de Sociale Zaken onder zijn bevoegdheid heeft, respectief de Minister die de Begroting onder zijn bevoegdheid heeft, wonen de vergaderingen van het Beheerscomité bij.
Art. 6
(6)De Kas der geneeskundige verzorging van HR Rail is een openbare instelling die is opgericht bij het de Federale Overheidsdienst Sociale Zekerheid, rechtspersoonlijkheid heeft en optreedt als verzekeringsinstelling voor de rechthebbenden van de sociale werken van HR Rail).
Deze Kas wordt beheerd door een Beheerscomité samengesteld uit een voorzitter, tien werkende leden en tien plaatsvervangende leden. De leden worden benoemd door de Koning, waarvan respectievelijk:
-vijf leden op voordracht van de raad van bestuur van HR Rail;
-vijf leden op voordracht van de leden van de Nationale Paritaire Commissie die de syndicale organisaties vertegenwoordigen.
De Koning benoemt de voorzitter.
De organisatie en de werkingsregelen van de Kas der geneeskundige verzorging van HR Rail worden door de Koning bepaald in het raam van de regelen, vastgesteld bij de wet van 16 maart 1954 betreffende de controle op sommige instellingen van openbaar nut en de wet van 25 april 1963 betreffende het beheer van de instellingen van openbaar nut voor maatschappelijke zekerheid en sociale voorzorg.
Twee regeringscommissarissen, die de Koning benoemt op voordracht van respectievelijk de Minister die de de Sociale Zaken onder zijn bevoegdheid heeft en de Minister die de Begroting onder zijn bevoegdheid heeft, wonen de vergadering van het Beheerscomité bij.
Art. 7
(7)Het Instituut alsmede de verzekeringsinstellingen zijn gehouden zich tot het Rijksregister van de natuurlijke personen te richten om de informatiegegevens bedoeld bij artikel 3, eerste en tweede lid, van de wet van 8 augustus 1983 tot regeling van een Rijksregister van de natuurlijke personen, te verkrijgen of wanneer ze de juistheid van deze informatiegegevens nagaan.
Het beroep doen op een andere bron is slechts toegestaan in de mate dat de nodige informatiegegevens niet bij het Rijksregister verkregen kunnen worden.
Art. 8
(8)De informatiegegevens bedoeld bij artikel 7, verkregen bij het Rijksregister van de natuurlijke personen en opgetekend op een identificatiefiche en toegevoegd aan het dossier, hebben bewijskracht tot bewijs van het tegendeel.
De Koning bepaalt de voorwaarden en de nadere regels volgens welke deze informatiegegevens bewaard moeten worden opdat hun bewijskracht naar herkomst en datum zou vaststaan.
Wanneer het bewijs van het tegendeel, bedoeld in het eerste lid, aanvaard wordt door de betrokken instelling, deelt deze de inhoud van het aldus aanvaarde informatiegegeven, als inlichting, mee aan het Rijksregister van de natuurlijke personen en voegt er de bewijsstukken bij.
Art. 9
(9)In alle gevallen waarin deze gecoördineerde wet, de uitvoeringsbesluiten ervan of de verordeningen bedoeld in de artikelen 22, 11° en 80, § 1, 5°, voorzien in het toezenden van stukken of het doen van betalingen op de hoofdverblijfplaats, moet gebruik worden gemaakt van het informatiegegeven betreffende de hoofdverblijfplaats bedoeld bij artikel 3, eerste lid, 5°, van de wet van 8 augustus 1983 tot regeling van een Rijksregister van de natuurlijke personen.
Van deze verplichting kan evenwel afgeweken worden op schriftelijk verzoek van de betrokkene.
Art. 9bis
De documenten met betrekking tot de verzekering voor geneeskundige verzorging bedoeld in deze wet of in de uitvoeringsbesluiten ervan mogen, zodra beschikbaar, in elektronische versie worden ingediend voor zover deze bewijskracht bezit overeenkomstig artikel 36/1, § 1, van de wet van 21 augustus 2008 houdende oprichting en organisatie van het eHealth-platform en diverse bepalingen.
Het Verzekeringscomité legt per verordening bedoeld in artikel 22, 11°, in voorkomend geval, na advies van de bevoegde overeenkomsten- of akkoordencommissie, de technische toepassingsregels van het vorige lid vast.
In afwijking van de algemene vereiste tot voorlegging van originele documenten in het kader van de verzekering voor geneeskundige verzorging, wordt de voorlegging van kopieën aanvaard voor de documenten met betrekking tot de verzekerbaarheid en de financiële toegankelijkheid in strikte zin, die door de sociaal verzekerde aan het ziekenfonds worden bezorgd. De sociaal verzekerde is verplicht de originele documenten gedurende 10 jaar ter beschikking te houden.
Art. 9ter
Onder voorbehoud van de toepassing van artikel 31octies, van artikel 35septies/1, § 2, derde lid en van artikel 165, zevende en tiende lid, en in overeenstemming met de procedures van overleg die worden voorzien in deze wet, kan de Koning, bij een besluit vastgesteld na overleg in de Ministerraad en na advies van de Gegevensbeschermingsautoriteit, de vergoeding van sommige geneeskundige verstrekkingen bedoeld in artikel 34, eerste lid, ondergeschikt maken aan de voorwaarde van registratie van de vastgestelde gegevens betreffende die verstrekkingen.
Deze registratie beoogt een snellere en meer efficiënte verstrekking van zorgen aan de rechthebbenden, de controle van de kwaliteit en van de kosten van de verstrekte zorgen of het wetenschappelijk onderzoek.
Art. 9quater
§ 1.Onverminderd de artikelen 30, 138 en 150 van deze wet en artikel 278 van de programmawet (I) van 24 december 2002 heeft het Instituut toegang tot de gegevens bedoeld in artikel 2, eerste lid, 6° en 7°, van de wet van 15 januari 1990 houdende oprichting en organisatie van een Kruispuntbank van de sociale zekerheid, waarover de verzekeringsinstellingen beschikken in het kader van de toepassing van deze gecoördineerde wet.
Die gegevens worden voorafgaand gecodeerd door de verzekeringsinstelling en overgezonden aan een intermediaire organisatie in de zin van artikel 5, 8°, van de wet van 21 augustus 2008 houdende oprichting en organisatie van het eHealth-platform en diverse bepalingen, die ze een tweede maal codeert alvorens ze worden overgemaakt aan het Intermutualistisch Agentschap. Het Intermutualistisch Agentschap beheert die gegevens als onderaannemer van de verzekeringsinstellingen in een datawarehouse.
Deze gegevens kunnen enkel gedecodeerd worden wanneer dit noodzakelijk is voor de in § 2, 1°, 2° en 4°, b), bedoelde wettelijke doeleinden.
§ 2.De toegang van het Instituut tot de in § 1 bedoelde gegevens, wordt in verhouding tot de opdrachten van elke dienst van het Instituut omschreven als volgt:
1°Om de in artikel 139 bedoelde opdrachten te kunnen uitoefenen, heeft de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle toegang tot de gegevens bedoeld in artikel 138.
2°Voor de Dienst voor administratieve controle:
a)om de in artikel 159 bedoelde opdrachten te kunnen uitoefenen, heeft de Dienst toegang tot de gegevens die de identificatie toelaten van de in artikel 159 bedoelde prestaties, de begunstigden ervan en hun aansluiting bij een verzekeringsinstelling, de toekenningsvoorwaarden, het bedrag van die prestaties, de data waarop ze betaald zijn door de verzekeringsinstellingen en, in de sector van de geneeskundige verzorging, de datum van de prestatie en de zorgverlener die de prestatie verleende;
b)om de in artikel 162bis bedoelde opdrachten te kunnen uitoefenen, heeft de Dienst toegang tot de sociale gegevens van persoonlijke aard met betrekking tot de toegangsvoorwaarden tot de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, en met betrekking tot de maatregelen van financiële toegankelijkheid van de verplichte verzekering;
3°Om de bij of krachtens deze wet bepaalde opdrachten in het kader van het opmaken van de begroting en de opvolging van de uitgaven te kunnen uitoefenen, heeft de Dienst voor geneeskundige verzorging toegang tot de in § 1 bedoelde dubbel gecodeerde gegevens.
4°Voor de Dienst voor uitkeringen:
a)om de opdrachten inzake de administratie van de uitkerings- en moederschapsverzekering bedoeld in de artikelen 78 en 111 te kunnen uitoefenen, zoals in het bijzonder de opdrachten in het kader van het opmaken van de begroting en de opvolging van de uitgaven die in en door deze wet worden voorzien, heeft de Dienst toegang tot de dubbel gecodeerde gegevens bepaald bij paragraaf 1.
b)om de opdrachten te kunnen uitoefenen die voortvloeien uit de internationale rechtsorde zoals omschreven in de Verordening (EG) nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004 betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels en de verschillende internationale socialezekerheidsverdragen die het Koninkrijk België heeft gesloten, heeft de Dienst toegang tot het bedrag van de in deze rechtsinstrumenten bepaalde prestaties die daadwerkelijk zijn verleend en de periode waarop ze betrekking hebben, tot de datum waarop deze prestaties zijn betaald en, in geval van niet betaling, tot de redenen waarom deze prestaties niet zijn toegekend.
§ 3.Binnen het Instituut wordt een functionaris voor gegevensbescherming en overeenkomstig artikel 26 van de voormelde wet van 15 januari 1990 een verantwoordelijke arts voor de verwerking medische gegevens aangeduid.
Het Instituut houdt een lijst bij met de categorieën van personen die gegevens kunnen opvragen, met een duidelijke omschrijving van hun rol bij de beoogde gegevensverwerking. Ieder personeelslid van het Instituut ondertekent een gedragscode voor de gebruikers van informatiesystemen die een onderdeel is van het arbeidsreglement en waarin onder meer een geheimhoudingsclausule is opgenomen.
Binnen het Instituut wordt een systeem van loggings van de gegevensaanvragen gebruikt die steekproefsgewijs gecontroleerd zullen worden in het licht van de finaliteit van de wetsbepalingen op grond waarvan ze worden gevraagd, en in proportie tot het doel waarvoor ze krachtens die wetsbepalingen worden gebruikt. Eventueel misbruik wordt vastgesteld en opgevolgd overeenkomstig de gedragscode van het arbeidsreglement.
§ 4.In afwijking van artikel 279, eerste lid, van de programmawet (I) van 24 december 2002 is er voor de in § 1 bedoelde gegevensstroom geen principiële machtiging van het sectoraal comité van de sociale zekerheid en van de gezondheid van de voormelde wet van 15 januari 1990 vereist.
§ 5.De Koning kan de nadere regels bepalen voor de in dit artikel bedoelde gegevensoverdracht.