HOOFDSTUK III - Administratieve controle.

(159)In de schoot van het Instituut wordt een Dienst voor administratieve controle ingesteld die er mede belast is in te staan voor de administratieve controle op de prestaties van de verzekering voor geneeskundige verzorging, van de uitkeringsverzekering en van de moederschapsverzekering, alsmede voor de administratieve controle op het inachtnemen van de bepalingen van deze gecoördineerde wet en haar uitvoeringsbesluiten; de materies, bedoeld in de wet van 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen, worden evenwel uitgesloten van die controle.

(160)De Dienst voor administratieve controle ontvangt zijn richtlijnen van het Algemeen beheerscomité.

(161)§ 1. Bij de Dienst voor administratieve controle wordt een Technische commissie opgericht.

Deze commissie bestaat uit vertegenwoordigers van de verzekeringsinstellingen en van de Dienst voor administratieve controle van het Instituut.

De verzekeringsinstellingen wijzen hun vertegenwoordigers in deze Commissie aan, waarbij iedere verzekeringsinstelling recht heeft op minstens één werkend en één plaatsvervangend lid.

De leidend ambtenaar van de Dienst voor administratieve controle wijst de vertegenwoordigers van de Dienst in deze commissie aan.

De Commissie kan op elk ogenblik, wanneer zij dit nodig acht, elke persoon, dienst of instelling op de vergadering van de commissie uitnodigen.

De Technische commissie wordt voorgezeten door de leidend ambtenaar van de Dienst voor administratieve controle of een door hem aangewezen ambtenaar.

De commissie wordt in vergadering bijeengeroepen, hetzij op initiatief van de voorzitter, hetzij op verzoek van één van haar leden.

De Koning kan nader de regels inzake samenstelling en werking van deze Commissie bepalen.

§ 2.De Technische commissie van de Dienst voor administratieve controle heeft als opdracht:

1°advies uitbrengen en voorstellen doen betreffende de reglementering die tot de bevoegdheid behoort van de Dienst voor administratieve controle, met betrekking tot de administratieve regels inzake inschrijving, mutatie, bewijzen en systematische controle inzake de administratieve en financiële toegankelijkheid van de verzekering, het beheer van de ledentallen van de sociaal verzekerden, de bewaring van bescheiden en gegevens door de verzekeringsinstellingen en de bewijskracht van de gegevens voorzien bij de artikelen 9bis en 163bis;

2°advies uitbrengen en voorstellen doen op de regels voor de toepassing van de reglementering die worden overgemaakt aan de verzekeringsinstellingen door middel van omzendbrieven en onderrichtingen;

3°het analyseren van verslagen met betrekking tot de gedane vaststellingen van de Dienst voor administratieve controle, voor de toepassing, door de verzekeringsinstellingen, van de wets- en verordeningsbepalingen betreffende:

a)de verzekering voor geneeskundige verzorging;

b)de uitkeringsverzekering en de moederschapsverzekering.

De voorzitter van de Technische commissie bezorgt deze verslagen, samen met eventuele opmerkingen, het eerste aan de Algemene raad, het tweede aan het Beheerscomité van de Dienst voor uitkeringen, het eerste en het tweede aan het Algemeen beheerscomité;

4°aan het Algemeen beheerscomité de administratieve en statistische regelen voor te stellen, welke de verzekeringsinstellingen moeten in acht nemen om de Dienst voor administratieve controle in staat te stellen zijn opdracht uit te oefenen;

5°haar huishoudelijk reglement op te stellen dat aan het Algemeen beheerscomité ter goedkeuring wordt voorgelegd.

(162)Om de in artikel 159 bedoelde opdracht te vervullen beschikt de Dienst voor administratieve controle (over sociaal inspecteurs, sociaal controleurs) bekleed met verschillende graden en administratief personeel. De sociaal inspecteurs en de sociaal controleurs hebben als opdracht de onrechtmatige samenloop van het genot van uitkeringen wegens arbeidsongeschiktheid, moederschaps-, vaderschaps- en adoptieverlof met het uitoefenen van een beroepsactiviteit of sluikarbeid op te sporen en vast te stellen. Zij controleren eveneens op administratief vlak al de bescheiden die in het kader van de verzekering voor geneeskundige verzorging, de uitkeringsverzekering en de moederschapsverzekering worden uitgereikt. De sociale inspecteurs en de sociale controleurs zijn belast met het toezicht op:

1°het bijhouden van sociale documenten, zoals bedoeld in het koninklijk besluit nr. 5 van 23 oktober 1978 betreffende het bijhouden van sociale documenten;

2°de onmiddellijke aangifte van tewerkstelling, in toepassing van artikel 38 van de wet van 26 juli 1996 tot modernisering van de sociale zekerheid en tot vrijwaring van de leefbaarheid van de wettelijke pensioenstelsels;

3°de toepassing van het uniform begrip " gemiddeld dagloon bepaald in toepassing van artikel 39 van de wet van 26 juli 1996 tot modernisering van de sociale zekerheid en tot vrijwaring van de leefbaarheid van de wettelijke pensioenstelsels.

Hij doet iedere onderzoeking of bevinding, hetzij uit eigen beweging, hetzij op verzoek van de Minister, de Dienst voor geneeskundige verzorging, de Dienst voor uitkeringen, de Dienst voor geneeskundige controle of een verzekeringsinstelling.

De Dienst voor administratieve controle geeft, binnen dertig dagen, aan de verzekeringsinstellingen kennis van zijn bevindingen gedaan bij het vervullen van zijn opdracht.

De Dienst voor administratieve controle voert met behulp van zijn administratief personeel met name tevens de taken van opmaak, algemeen beheer, toezicht en controle uit van de gegevens en bescheiden op basis waarvan de toegang tot de prestaties van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, krachtens deze gecoördineerde wet aan de sociaal verzekerden wordt verleend, behouden of ingetrokken, of op basis waarvan de maatregelen van financiële toegankelijkheid in het raam van deze gecoördineerde wet worden toegekend, behouden of ingetrokken.

Onverminderd de bepalingen van het Sociaal Strafwetboek zijn de werkgevers, de verzekeringsinstellingen, de verzorgingsinrichtingen, de tariferingsdiensten, alsmede hun aangestelden of gevolmachtigden, de personen die de bij deze gecoördineerde wet omschreven geneeskundige verstrekkingen mogen verlenen, en de rechthebbenden ertoe gehouden de in artikel 162 bedoelde sociaal inspecteurs en sociaal controleurs alle inlichtingen en bescheiden te verstrekken welke zij ter uitoefening van hun controleopdracht behoeven.

De bepalingen van het vorige lid zijn niet van toepassing op de artsen, op de tandheelkundigen en op de apothekers.

De administratieve bescheiden en bewijsstukken van uitgaven en ontvangsten worden verzameld:

-in het ziekenfonds als het gaat om landsbonden;

-in de gewestelijke dienst als het gaat om de Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering;

-in de Kas der geneeskundige verzorging van HR Rail.

(vroeger art. 163/1) De Koning bepaalt welke procedure dient gevolgd te worden om te bepalen welke bescheiden en gegevens door de verzekeringinstellingen moeten worden opgesteld, bewaard, voorgelegd of verzameld overeenkomstig de krachtens deze wet voorgeschreven vormen, termijnen of voorwaarden. De Koning kan tevens voorzien in dat bescheiden of gegevens desgevallend op een andere dan papieren drager worden opgesteld, bewaard, voorgelegd of verzameld door de verzekeringsinstellingen....

De Koning kan hierbij bepalen op welke wijze deze bescheiden of gegevens ter beschikking moeten gesteld worden van de dienst voor administratieve controle of van de dienst voor geneeskundige evaluatie en controle.

Voor de in het raam van deze gecoördineerde wet en haar uitvoeringsbesluiten vereiste gegevens, die door de verzekeringsinstellingen in toepassing van de voorgaande leden opgeslagen of bewaard worden op een andere dan papieren drager, alsmede aan hun weergave op een leesbare drager, wordt in afwijking van artikel 9bis, bewijskracht tot bewijs van het tegendeel verleend, door toepassing van de bepalingen, genomen in uitvoering van artikel 18 van de wet van 4 april 1991 tot regeling van het gebruik van de informatiegegevens van het Rijksregister van de natuurlijke personen door ministeriële diensten en door de instellingen van sociale zekerheid die onderde Federale Overheidsdienst Sociale Zekerheid ressorteren.

(164)Onder voorbehoud van de toepassing van artikel 142, § 1 en 146, is hij die, ten gevolge van een vergissing of bedrog, ten onrechte prestaties heeft ontvangen van de verzekering voor geneeskundige verzorging, van de uitkeringsverzekering of van de moederschapsverzekering, verplicht de waarde ervan te vergoeden aan de verzekeringsinstelling die ze heeft verleend. De waarde van de aan een rechthebbende ten onrechte uitgekeerde prestaties wordt terugbetaald door de zorgverlener, die niet over de vereiste kwalificatie beschikt of zich niet aan de wets- of verordeningsbepalingen heeft gehouden. Indien evenwel de erelonen met betrekking tot de ten onrechte uitgekeerde prestaties niet werden betaald, zijn de zorgverlener en de rechthebbende aan wie de verzorging werd verstrekt hoofdelijk aansprakelijk voor de terugbetaling van de ten onrechte uitgekeerde prestaties. De prestaties vermeld op getuigschriften, facturen of magnetische dragers, die niet werden ingediend of verbeterd overeenkomstig de in de terzake door de Koning of bij verordening vastgestelde modaliteiten, worden beschouwd als ten onrechte uitgekeerde prestaties en dienen derhalve te worden terugbetaald door de betrokken zorgverlener, dienst of inrichting.

De ten onrechte uitbetaalde prestaties van de verzekering voor geneeskundige verzorging die langs de derdebetalersregeling zijn betaald, moeten terugbetaald worden door de zorgverstrekker die de wets- of verordeningsbepalingen niet heeft nageleefd. Indien een natuurlijke persoon of een rechtspersoon de prestaties voor eigen rekening heeft geïnd, is deze samen met de zorgverlener hoofdelijk aansprakelijk voor de terugbetaling ervan. De Koning legt de regels vast waarop de ten onrechte uitbetaalde prestaties, die betrekking hebben op het in artikel 95 van de wet betreffende de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, gecoördineerd op 10 juli 2008, en die begrepen zijn in de bedragen die door de verzekeringsinstellingen in twaalfden worden uitbetaald, worden vastgelegd, aangerekend, teruggevorderd en geboekt.

Alle terugvorderingen van onverschuldigde betalingen, voortvloeiend uit dit artikel, kunnen ingeleid worden volgens de procedure voorzien bij artikel 704, § 2, van het Gerechtelijk Wetboek. Zij genieten het voorrecht bedoeld in artikel 19, 4°, eerste lid, van de hypotheekwet van 16 december 1851.

Onder voorbehoud van de toepassing van artikel 142, § 1 en 146, worden alle ten onrechte betaalde prestaties op een bijzondere rekening geboekt. Die prestaties worden teruggevorderd door de verzekeringsinstelling die ze heeft toegekend binnen de door de Koning bepaalde termijnen en met alle middelen, de gerechtelijke inbegrepen.

De invordering van de ten onrechte betaalde prestaties kan worden verricht overeenkomstig de bepalingen van artikel 206bis, § 1, of overeenkomstig artikel 206bis, § 2, voor wat betreft de prestaties waarvan het niet terugvorderen als gewettigd is beschouwd zoals bedoeld in artikel 194, § 1, b).

De Koning kan echter de verzekeringsinstelling ervan vrijstellen bepaalde zeer geringe bedragen terug te vorderen, overeenkomstig de modaliteiten en binnen de perken die Hij vaststelt.

De Koning bepaalt ook de regels volgens welke de verzekeringsinstellingen in behartenswaardige gevallen de toestemming krijgen om op voorstel van de arts-directeur, af te zien van de terugvordering van de ten onrechte aangerekende verstrekkingen. Die gevallen moeten door de betrokken artsen-directeurs aan de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle worden meegedeeld.

Indien door de Dienst voor administratieve controle wordt vastgesteld, hetzij dat een onrechtmatige betaling werd verricht, hetzij dat een prestatie moet worden betaald of aangevuld, kan de verzekeringsinstelling binnen twee maanden na de in artikel 162 bepaalde kennisgeving, het eventuele geschil aanbrengen voor de arbeidsrechtbank.

De Koning kan, in sommige gevallen van aansluiting of inschrijving in een verkeerde hoedanigheid, de rechthebbende die ten onrechte prestaties heeft ontvangen, vrijstellen de waarde ervan terug te betalen. In dit geval, kan Hij eveneens voorzien in de niet terugbetaling van de ten onrechte ontvangen bijdragen.

Ingeval de aansluiting of inschrijving in een verkeerde hoedanigheid het gevolg is van bedrieglijke handelingen, wordt de waarde van de prestaties, verleend aan de rechthebbende die deze handelingen heeft verricht, steeds teruggevorderd, ongeacht of de aansluiting of inschrijving in een verkeerde hoedanigheid kan worden geregulariseerd door het in aanmerking nemen van een andere, geldige hoedanigheid of niet.

De Koning bepaalt de modaliteiten van de terugvordering van de prestaties, waarvan het onverschuldigd karakter het gevolg is van het overlijden van de sociaal verzekerde, bij de financiële instelling waar de rekening geopend is op dewelke de prestaties worden betaald.

Onverminderd andere verplichtingen die voortvloeien uit deze gecoördineerde wet, is elke verantwoordelijke voor de facturering van geneeskundige verstrekkingen verplicht:

1°procedures te volgen die de facturering van onrechtmatige verstrekkingen voorkomen;

2°daaraan, in geval ze in gebreke blijven, de nodige correcties aan te brengen na verwittiging van de controlediensten van het Instituut.

Indien die verantwoordelijke na een gemotiveerde verwittiging gegeven door een verzekeringsinstelling of door één van de controlediensten van het RIZIV, de voormelde procedure niet aanpast, kan de leidend ambtenaar van de Dienst voor administratieve controle hem veroordelen tot de betaling, bovenop de terugvordering, van een vergoeding die forfaitair is vastgesteld op 10 %van het bedrag van de verstrekkingen die voor een eerste bevinding zijn teruggevorderd en op 25 % van het bedrag van de verstrekkingen die bij een herhaling in de loop van een periode van twee jaar zijn teruggevorderd.

De Koning bepaalt de bestemming en de boekingswijze van de geïnde vergoedingen.

Indien een verzekeringsinstelling vaststelt dat een persoon ondanks schriftelijke aanmaning bij herhaling onverschuldigde bedragen aanrekent is de verzekeringsinstelling gemachtigd, om onder de door de Koning vastgestelde voorwaarden, het teruggevorderde bedrag te vermeerderen met een vergoeding waarvan de omvang wordt vastgesteld door de Koning in functie van de forfaitair geraamde kosten voor het regulariseren van de verkeerde aanrekeningen.

De betrokken vergoeding wordt ten belope van het door de Koning vastgestelde aandeel geboekt als verzekeringsinkomst.

<Ingetrokken bij W 2014-04-10/23, art. 73, 218; Inwerkingtreding: 01-01-2014>

De verzekeringsinstellingen zijn ertoe gehouden om aan het Instituut, per ziekenfonds of gewestelijke dienst, per gerechtigde en per aard van het risico, het bedrag mee te delen van de onverschuldigd betaalde uitkeringen en van de oorzaak van de onverschuldigde betalingen en mee te delen of deze het gevolg is van een vergissing, een fout of een nalatigheid vanwege de verzekeringsinstelling.

De verzekeringsinstelling deelt eveneens, volgens de nadere regels bedoeld in het eerste lid, de teruggevorderde uitkeringsbedragen, de niet teruggevorderde bedragen evenals de redenen waarom deze bedragen niet werden teruggevorderd, mee. Ze deelt eveneens de niet teruggevorderde bedragen die worden geboekt ten laste van haar administratiekosten en de niet teruggevorderde bedragen die worden beschouwd als uitgaven van het stelsel mee; deze gegevens moeten afzonderlijk worden meegedeeld wat betreft de niet teruggevorderde bedragen in toepassing van artikel 17, tweede lid van de wet van 11 april 1995 tot invoering van het Handvest van de sociaal verzekerde.

De gegevens bedoeld in het eerste en tweede lid worden meegedeeld door middel van een elektronisch procédé goedgekeurd door het Instituut, uiterlijk de laatste dag van de maand die volgt op ieder kalenderkwartaal waarop zij betrekking hebben.

(165)Wordt de tegemoetkoming van de verzekeringsinstellingen in de kosten van verstrekkingen gedaan door apothekers niet rechtstreeks door die instellingen aan de gerechtigden gestort, dan worden alle tariferingsverrichtingen en alle betalingen van de verzekeringsinstellingen voor farmaceutische verstrekkingen verplicht gedaan via door de Minister erkende tariferingsdiensten.

(De gegevens vermeld in dit artikel kunnen gebruikt worden voor het bepalen van de uitzonderlijke contributie, bestemd voor het Federaal Agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten, bedoelde in artikel 241 van hoofdstuk III " Financiering Federaal Agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten " van Titel V van de programmawet (I) van 27 december 2006.)

De Koning stelt de maatstaven tot erkenning van die tariferingsdiensten vast, na advies van de in artikel 26 bedoelde commissie waar deze de apothekers beoogt.

(Die diensten zijn gemachtigd om onder de door de Koning te bepalen voorwaarden van de apothekers een tegemoetkoming in de tariferingskosten te vorderen.

De apothekers en de artsen voor wie de tegemoetkoming gebeurt zoals vermeld in het eerste lid, zijn verplicht aangesloten bij een door hun gekozen tariferingsdienst.

De Koning kan regels vaststellen betreffende:

1°die aansluiting, onder meer in verband met de opzegging van de aansluiting door de tariferingsdienst en met de intrekking van de aansluiting door de aangeslotene;

2°de uitbesteding van de tarifering.)

(De tariferingsdiensten zijn verplicht de verzekeringsinstellingen, volgens de door de Koning te bepalen regels, gegevens te verstrekken aangaande de leveringen waarvoor ze tariferingsverrichtingen uitvoeren.)

(Deze gegevens die door de Koning nader worden omschreven, hebben betrekking op de aard, de hoeveelheid van de uitgereikte geneesmiddelen (, van de middelen bepaald in artikel 34, 19° en 20°,) en de datum van deze uitreiking, de gefactureerde bedragen alsmede op de identificatie van de (apotheek), de voorschrijver en de rechthebbende.)

(De Koning kan bepalen dat de voormelde gegevens door de tariferingsdiensten via een geïntegreerd gegevensbestand aan de verzekeringsinstellingen worden overgemaakt. De verzekeringsinstellingen maken de betrokken gegevens (, de gegevens die bekomen worden na tarifering van de documenten " contante betaling " en de gegevens van de andere leveringen waarvoor zij in het kader van specifieke reglementeringen zelf tariferingsverrichtingen uitvoeren) aan het Instituut over na ze wat de identiteit van de rechthebbende betreft (te hebben gecodeerd op een manier die heridentificatie door het Instituut onmogelijk maakt). De Koning stelt de nadere regels vast van deze gegevensoverdrachten.

(De mededeling van deze gegevens heeft tot doel de terugbetaling van voorgeschreven geneesmiddelen (, moedermelk, voeding voor medisch gebruik, parenterale voeding en medische hulpmiddelen met uitzondering van die bedoeld in artikel 34, 4°,) mogelijk te maken alsook enerzijds het toezicht op de voorgeschreven en gefactureerde verstrekkingen te organiseren en anderzijds beleidsinformatie ten behoeve van de bevoegde overheid ter beschikking te stellen, onder meer om de evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen mogelijk te maken. Onder evaluatie van de medische praktijk wordt onder meer verstaan: het opstellen van profielen van voorschrijvers, desgevallend in relatie tot hun patiënten, de studie van het verbruik van geneesmiddelen onder vorm van prevalentiegegevens, de omvang van de co-medicatie, de analyse van de interactie tussen zorgverleners ingeval voorschriften worden afgeleverd door verschillende zorgverleners, het opsporen van indicaties van therapietrouw en het nagaan van de effecten van informatiecampagnes en/of medische richtlijnen welke in consensus werden opgesteld.)

De Koning omschrijft de voorwaarden waaronder gegevens over de voorgeschreven en afgeleverde niet-vergoedbare vergunde geneesmiddelen in een apotheek open voor het publiek ingezameld en overgemaakt worden aan de tariferingsdiensten. Hij legt de voorwaarden vast waaronder voornoemde gegevens via de tariferingsdiensten overgemaakt worden aan de verzekeringsinstellingen en aan het Instituut. De Koning stelt de nadere regels vast van deze gegevensoverdrachten. De mededeling van voornoemde gegevens heeft tot doel inzage te krijgen in de kosten gedragen door rechthebbenden voor de voorgeschreven en afgeleverde niet-vergoedbare vergunde geneesmiddelen:

-met het oog op de opname van de kosten voor bepaalde van deze geneesmiddelen in de maximumfactuur, voor rechthebbenden die lijden aan een chronische ziekte;

-met het oog op enerzijds het ontwikkelen en aanpassen van een geneesmiddelenbeleid dat economisch en sociaal kwetsbare patiënten beschermt tegen te hoge persoonlijke kosten voor hun geneesmiddelen en anderzijds het doeltreffend informeren en begeleiden van deze patiënten en hun voorschrijvers over en bij hun gebruik van niet vergoedbare geneesmiddelen zoals pijnstillers, psychofarmaca en antibiotica waarvoor enkel een coherent en integraal geneesmiddelenbeleid voldoende garanties kan bieden voor een doelmatig gebruik dat de volksgezondheid in het algemeen beschermt.

De Koning omschrijft de veiligheidsmaatregelen die alle betrokken partijen moeten nemen bij de inzameling, de overdracht en de verwerking van de gegevens overeenkomstig de voormelde doeleinden.)

De Koning bepaalt, bij een in Ministerraad overlegd besluit, (dat uitwerking heeft vanaf het jaar 2001), in welke gevallen en onder welke voorwaarden de kosten die uit de hiervoor bedoelde verplichting voortvloeien kunnen worden aangerekend op de begroting van de administratiekosten van het Instituut en volledig ten laste kunnen worden genomen van de sector geneeskundige verzorging.

Voor de toepassing van de bepalingen van onderhavig artikel worden de artsen en de verplegingsinrichtingen die een geneesmiddelen-depot houden, met de apothekers gelijkgesteld.

Bij een in Ministerraad overlegd besluit, stelt de Koning de voorwaarden vast waarin de tariferingsdiensten aan de verzekeringsinstellingen de farmaceutische verstrekkingen afgeleverd door officina's toegankelijk voor het publiek, factureren die werden bezorgd aan begunstigden die gehuisvest zijn in rusthuizen, rust- en verzorgingstehuizen of instellingen waarin jongeren, herstellenden of minder-validen verblijven. Het tarief van de farmaceutische verstrekkingen waarop dit lid van toepassing is, wordt bepaald door de Koning. De toepassing van deze bepaling mag geen verhoging van de persoonlijke tussenkomst van de rechthebbenden tot gevolg hebben.

Zestiende lid opgeheven.

Laatste lid opgeheven.

Wanneer de tegemoetkoming van de verzekeringsinstellingen in de kosten van geneeskundige verstrekkingen met uitzondering van diegene bedoeld in artikel 165, niet rechtstreeks door die instellingen aan de rechthebbenden wordt gestort, dan kunnen alle tariferingsverrichtingen en alle betalingen van de verzekeringsinstellingen voor die verstrekkingen worden gedaan via door de minister erkende tariferingsdiensten.

De Koning stelt de maatstaven tot erkenning van die tariferingsdiensten vast.

Die diensten zijn gemachtigd om onder de door de Koning te bepalen voorwaarden van de zorgverleners een tegemoetkoming in de tariferingskosten te vorderen.

De zorgverleners kunnen zich aansluiten bij een door hun gekozen tariferingsdienst.

De Koning kan regels vaststellen betreffende:

1°die aansluiting, onder meer in verband met de opzegging van de aansluiting door de tariferingsdienst en met de intrekking van de aansluiting door de aangeslotene;

2°de uitbesteding van de tarifering.

De Koning omschrijft de veiligheidsmaatregelen die alle betrokken partijen moeten nemen bij de inzameling, de overdracht en de verwerking van de gegevens overeenkomstig de voormelde doeleinden.

(166)§ 1. De volgende administratieve sancties worden opgelegd voor de inbreuken bepaald in onderhavige paragraaf:

a)een geldboete van 1.250 EUR indien de verzekeringsinstelling, ondanks een schriftelijke waarschuwing, binnen een termijn van één maand, de verplichting bedoeld in de artikelen 150 en 163, om documenten en informatie aan de inspectiediensten van het RIZIV te bezorgen, niet vervult of de controle van deze diensten belemmert;

b)een geldboete van 1.250 euro indien de verzekeringsinstelling, ondanks een schriftelijke waarschuwing, de vastgestelde terugkerende tekortkomingen van dezelfde aard in de organisatie of in het dossierbeheer niet oplost binnen een termijn van twaalf maanden. Deze regularisatietermijn van twaalf maanden kan door het algemeen beheerscomité worden verlengd op vraag van de verzekeringsinstelling voor zover uitzonderlijke omstandigheden dit rechtvaardigen ";

c)een geldboete van 62,50 EUR indien de verzekeringsinstelling de verjaring niet heeft gestuit voor de terugvordering van onverschuldigde betalingen van 151 EUR of meer.

Het bedrag van de geldboete wordt verhoogd tot 125 EUR indien de onverschuldigde betaling hoger is dan 1.250 EUR;

d)een geldboete van 125 EUR indien de verzekeringsinstelling het onverschuldigde bedrag niet binnen een termijn van twee maanden te rekenen vanaf de kennisgeving van een vaststelling door de Dienst voor administratieve controle waartegen de verzekeringsinstelling geen beroep heeft ingesteld, heeft ingeschreven op de bijzondere rekening en in mindering heeft gebracht van de uitgaven van de verplichte verzekering;

e)een geldboete van 125 EUR indien de verzekeringsinstelling niet binnen een termijn van twee maanden, te rekenen vanaf de kennisgeving van een schriftelijke waarschuwing, het onverschuldigd bedrag dat door haar zelf vastgesteld werd, heeft ingeschreven op de bijzondere rekening en in mindering heeft gebracht van de uitgaven van de verplichte verzekering;

f)een geldboete van 125 EUR per verzekerde of per zorgverlener, indien de verzekeringsinstelling, ten gevolge van een fout, vergissing of nalatigheid, onverschuldigde prestaties, evenals te hoge prestaties heeft betaald aan een verzekerde of een zorgverlener, dan wel onvoldoende bijdragen of onvoldoende aanvullende bijdragen heeft geïnd;

g)een geldboete van 125 EUR per verzekerde of per geval van verkeerde toekenning of ten onrechte behoud indien de verzekeringsinstelling binnen een termijn van één tot zes maanden te rekenen vanaf de kennisgeving van een schriftelijke waarschuwing, niet het bewijs heeft geleverd dat de aansluiting of inschrijving van een verzekerde in een verkeerde hoedanigheid werd geregulariseerd of dat de verhoogde tegemoetkoming of de maximumfactuur gelinkt aan het inkomen is opgeheven;

h)een geldboete van 250 EUR per geval van niet-inschrijving, indien de verzekeringsinstelling na afloop van een termijn van twee maanden te rekenen vanaf de kennisgeving van een schriftelijke waarschuwing, niet heeft bewezen dat het onverschuldigde bedrag of het bedrag van de geldboete ten laste van de administratiekosten is genomen;

i)een geldboete van 50 EUR per bedrag, indien de verzekeringsinstelling bedragen heeft ingeschreven, op de lijsten van effectief teruggevorderde bedragen in toepassing van artikel 195, terwijl het bedrag er niet op mocht voorkomen of het ten onrechte vermeld bedrag van een vorig jaar niet werd geregulariseerd.

Het bedrag van de geldboete wordt verhoogd tot 125 EUR voor een ten onrechte vermeld bedrag tussen 300 EUR en 1.250 EUR en tot 250 EUR indien het ten onrechte vermelde bedrag hoger is dan 1.250 EUR.

j)Een geldboete van 250 EUR, per aanvraag van de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle indien, hetzij de gegevens op de lijsten bedoeld in artikel 138 niet overeenkomen met de authentieke bron of niet de nodige gegevens bevatten voor de volledige identificering van de verstrekkingen van de zorgverstrekkers die deze hebben voorgeschreven, uitgevoerd of afgeleverd en van de begunstigden, alsook niet het volgnummer van het geneesmiddelenvoorschrift bevatten, hetzij bij gebreke aan waarmerking door een gevolmachtigde overeenkomstig artikel 138, tweede lid;

k)Een geldboete van 125 EUR per verzekerde of per zorgverlener, indien de verzekeringsinstelling ten gevolge van een fout, vergissing of nalatigheid nagelaten heeft om een prestatie te betalen bepaald bij deze wet of de koninklijke besluiten en reglementen in uitvoering ervan, of een bedrag betaald heeft dat lager is dan het bedrag dat werkelijk verschuldigd is.

l)Een geldboete van 1 250 EUR, per aanvraag van het Instituut, indien de verzekeringsinstelling de in artikel 9quater bedoelde gegevens niet via het Intermualistisch Agentschap, binnen de door de Koning bepaalde termijn, overzendt.

§ 2.Indien er verzachtende omstandigheden zijn, kan de leidend ambtenaar, of de door hem aangewezen ambtenaar, een administratieve geldboete opleggen die lager is dan die bedoeld in § 1, maar die niet lager kan zijn dan 50 % van het in § 1 bedoelde bedrag. Hij kan overigens volledig of gedeeltelijk uitstel van betaling van de geldboete toekennen indien er tijdens de twee vorige jaren geen enkele straf voor soortgelijke overtredingen werd uitgesproken.

§ 3.De inbreuken bedoeld in artikel 166, § 1, van de gecoördineerde wet worden opgenomen in een verslag dat door de sociaal inspecteurs van de Dienst voor administratieve controle wordt opgesteld. Hun vaststellingen zijn bewijskrachtig behoudens tegenbewijs.

Het verslag met de vaststelling van de inbreuk wordt met een aangetekende brief ter kennis gebracht aan de betrokken verzekeringsinstelling binnen de termijn voorzien in artikel 162. Een exemplaar wordt overgemaakt aan de leidend ambtenaar van de Dienst voor administratieve controle.

De kennisgeving van het verslag met de vaststelling van de inbreuk stuit de verjaring bedoeld in artikel 174, eerste lid, 8°.

De betrokken verzekeringsinstelling beschikt over een termijn van twee maanden te rekenen vanaf de ontvangst van het verslag, om verweermiddelen te laten gelden bij aangetekende brief gericht aan de leidend ambtenaar.

De leidend ambtenaar of de door hem aangewezen ambtenaar beslist of een administratieve geldboete moet worden opgelegd nadat hij de verzekeringsinstelling uitgenodigd heeft verweermiddelen te laten gelden.

De beslissing van de leidend ambtenaar, of de door hem aangewezen ambtenaar, bepaalt het bedrag van de geldboete en is vergezeld van een uitnodiging om de geldboete te vereffenen binnen een termijn van drie maanden te rekenen vanaf de dag van de kennisgeving van de beslissing. De opbrengst van de geldboetes wordt aan het Instituut gestort.

§ 4.Indien de verzekeringsinstelling de geldboete niet betaalt, wordt de beslissing van de leidend ambtenaar die niet is betwist of de gerechtelijke beslissing die in kracht van gewijsde is getreden aan de FOD Financiën, Administratie van het kadaster, de registratie en de domeinen overgemaakt met het oog op de invordering van het bedrag van de geldboete.

§ 5.Wanneer eenzelfde feit meerdere inbreuken uitmaakt, wordt enkel de zwaarste sanctie toegepast.

In geval van samenloop van verscheidene overtredingen voorzien in § 1, worden de sancties voorzien bij deze bepaling samengevoegd.