§ 1.Bij toepassing van artikel 136, § 1, van de gecoördineerde wet worden de buitenlandse verleende geneeskundige verstrekkingen toegekend:
1°voor hem persoonlijk en voor de personen te zijnen laste die er met hem verblijven, aan de gerechtigde die in een tijdvak van arbeidsongeschiktheid is en van de adviserend arts vooraf toestemming heeft gekregen om tijdelijk in het buitenland te verblijven hoewel hij zijn hoofdverblijfplaats in België behoudt.
(De adviserend arts kan, voor een maximumtermijn van twee maanden, zijn toestemming geven voor een tijdelijk verblijf na het begin van de termijnen, vastgesteld in artikel 177, § 1, 1° en 2°, voor het opmaken van de daarin bedoelde verslagen.)
De voorafgaande toestemming van de adviserend arts is niet vereist voor de personen die onder het toepassingsgebied vallen van de Verordening (EG) 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004 betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels, voor wat betreft een tijdelijk verblijf in een lidstaat van de Europese Unie of een Staat behorend tot de Europese Economische Ruimte of Zwitserland.
2°aan de rechthebbende, wanneer het herstel van zijn gezondheid een opneming in een verplegingsinrichting vereist welke in gunstiger geneeskundige voorwaarden in het buitenland kan geschieden en door de adviserend arts vooraf onontbeerlijk wordt geacht;
3°aan de rechthebbende die tijdens een verblijf in een land dat niet behoort tot de Europese Unie of de Europese Economische Ruimte dringend in een verplegingsinrichting moet worden opgenomen;
4°aan de gerechtigde en aan de personen te zijnen laste die met hem op het grondgebied van een ander land verblijven, wanneer de gerechtigde op dat grondgebied is tewerkgesteld en blijft vallen onder de wet van 27 juni 1969 tot herziening van de besluitwet van 28 december 1944 betreffende de maatschappelijke zekerheid der arbeiders of onder de besluitwet van 10 januari 1945 betreffende de maatschappelijke zekerheid van de mijnwerkers en ermee gelijkgestelden;
5°aan de rechthebbende die aan tuberculose lijdt en voor wie de adviserend arts een sanatoriumkuur in het buitenland in een door de Dienst voor geneeskundige verzorging erkende inrichting als noodzakelijk erkent;
6°aan de rechthebbende die buiten s'lands grenzen een beroep doet op een buitenlands arts of vroedvrouw, die gemachtigd zijn in België te praktizeren;
7°aan de rechthebbende die zijn hoofdverblijfplaats in een grensgebied heeft en zich laat verzorgen in een buiten s'lands grenzen doch binnen een straal van maximum 25 kilometer van zijn hoofdverblijfplaats gelegen verplegingsinrichting, mits er in België, dichterbij, geen gelijkaardige inrichting is;
8°aan de rechthebbende wiens revalidatie in het buitenland werd toegestaan door het College overeenkomstig artikel 138, 1° of wiens herscholing in het buitenland geschiedt;
9°a) aan de rechthebbende die zich in het Groothertogdom Luxemburg laat verzorgen, indien hij zijn hoofdverblijfplaats heeft in één van de kantons Aarlen en Messancy, de administratieve arrondissementen Virton en Bastenaken of de gemeenten Mellier, Léglise, Ebly, Juseret, Witry en Anlier;
b)aan de rechthebbende die zich laat verzorgen in Frankrijk, binnen een straal van 50 km van zijn hoofdverblijfplaats, indien ze ligt in een van de kantons Bouillon, Chimay, Couvin, Florenville, Gedinne en Virton.
Nochtans beoogt deze afwijking wat de geneeskundige verstrekkingen betreft, enkel:
-de speciale geneeskunde;
-de verloskunde;
-de ziekenhuisverpleging;
-de tandheelkundige hulp;
-de farmaceutische verstrekkingen, voorgeschreven naar aanleiding van de hiervoren bedoelde verzorging;
10°aan de rechthebbende die bij een ongeval op s'lands grondgebied verwondingen oploopt zodat zijn toestand dringend verzorging behoeft en die naar een verplegingsinrichting in het buitenland wordt vervoerd welke dichterbij ligt of beter te bereiken is dan een gelijkaardige inrichting in België.
Hetzelfde geldt voor de rechthebbende die schielijk in een toestand komt te verkeren welke dringend verzorging in een verplegingsinrichting vergt;
11°(aan de in artikel 32, eerste lid, 12° van de voornoemde gecoördineerde wet bedoelde gerechtigden en hun personen ten laste, als ze verblijven op het grondgebied van een land waarmee België niet verbonden is door een internationaal instrument inzake sociale zekerheid, dat de geneeskundige verzorging omvat.)
12°aan de rechthebbende gedurende een verblijf in een lidstaat van de Europese Unie of een Staat behorend tot de Europese Economische Ruimte.
De geneeskundige verstrekkingen omvatten de verstrekkingen die tijdens dat verblijf medisch noodzakelijk worden, met inachtneming van de aard van de verstrekkingen en de verwachte duur van het verblijf;
13°aan de rechthebbende die in een andere lidstaat van de Europese Unie of een Staat behorend tot de Europese Economische Ruimte geplande geneeskundige verstrekkingen ontvangt.
In de gevallen voorzien in 14° blijft een voorafgaande toestemming vereist;
14°aan de rechthebbende die in een andere lidstaat van de Europese Unie of een Staat behorend tot de Europese Economische Ruimte geplande geneeskundige verstrekkingen ontvangt waarvoor de adviserend arts een voorafgaande toestemming heeft verleend.
De voorafgaande toestemming van de adviserend arts is vereist voor geneeskundige verstrekkingen die:
a)deel uitmaken van een planningsbeleid dat tot doel heeft een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van hoogwaardige behandelingen in België te waarborgen of berust op het streven om de kosten te beheersen en elke verspilling van financiële, technische en menselijke middelen zoveel mogelijk te voorkomen, en
(i)een opname van minimum één nacht in een verplegingsinrichting vereisen, of
(ii)het gebruik van zeer gespecialiseerde en kostenintensieve medische infrastructuur of apparatuur vereisen;
b)een bijzonder risico voor de patiënt of de bevolking inhouden;
c)worden verstrekt door een zorgverlener die in het bepaalde geval aanleiding zou kunnen geven tot ernstige en specifieke bezorgdheid over de kwaliteit of veiligheid van de zorg, met uitzondering van gezondheidszorg die valt onder uniale wetgeving waarbij een minimaal veiligheids- en kwaliteitsniveau in de gehele Unie wordt gewaarborgd.
De onder a) van het vorige lid bedoelde geneeskundige verstrekkingen worden door de Minister vastgesteld. De lijst met deze geneeskundige verstrekkingen wordt bekendgemaakt op de website van het Rijkinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering.
Onverminderd de situaties, vermeld onder a) tot en met c) van het tweede lid, mag de voorafgaande toestemming niet geweigerd worden als de behandeling niet kan worden verleend binnen een termijn die, gelet op de gezondheidstoestand van de rechthebbende op dat moment, de voorgeschiedenis en het te verwachten ziekteverloop, medisch verantwoord is op het tijdstip waarop het verzoek om een voorafgaande toestemming is ingediend of opnieuw is ingediend.
De voorafgaande toestemming wordt geweigerd:
a)indien uit een klinische beoordeling met redelijke zekerheid blijkt dat de rechthebbende zal worden blootgesteld aan een veiligheidsrisico dat, gelet op de mogelijke baten van de gewenste grensoverschrijdende geneeskundige verstrekkingen, niet als aanvaardbaar kan worden aangemerkt;
b)indien met redelijke zekerheid vaststaat dat de bevolking zal worden blootgesteld aan een aanzienlijk veiligheidsrisico als gevolg van de betrokken geneeskundige verstrekkingen;
c)indien die geneeskundige verstrekkingen worden verstrekt door een zorgverlener die aanleiding geeft tot ernstige en specifieke bezorgdheid in verband met de inachtneming van normen en richtsnoeren inzake zorgkwaliteit en veiligheid van de patiënt, met inbegrip van normen inzake toezicht, ongeacht of die normen en richtsnoeren bij wettelijke of bestuursrechtelijke bepaling zijn vastgesteld dan wel door middel van erkenningsystemen in de lidstaat waar de behandeling plaatsvindt;
d)indien de behandeling op 's lands grondgebied kan worden verleend binnen een termijn die, gelet op de gezondheidstoestand van de rechthebbende op dat moment en het te verwachten ziekteverloop, medisch verantwoord is.
§ 1/1.De in § 1, 2°, 8° en 14°, bedoelde toestemmingen mogen niet worden verleend voor geneeskundige verstrekkingen die door de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging niet worden vergoed of waarvoor de voorwaarden voor vergoeding niet zijn vervuld.
§ 2.De vergoeding van de geneeskundige verstrekkingen is afhankelijk van de voorwaarde dat:
-ze zijn verleend door een persoon die wettelijk gemachtigd is om de geneeskunde uit te oefenen in het land waar ze zijn verleend, of in een verplegingsinrichting die voldoende geneeskundige waarborgen biedt of erkend is door de overheid van het land waar zij zich bevindt, en
-de rechthebbende, op het moment van de aanvraag om vergoeding, de kosten al heeft betaald. Het bewijs wordt aangetoond door bewijsmiddelen die als dusdanig door de Dienst voor administratieve controle zijn erkend.
Van de in § 1, 1°, 2°, 5° en 14°, bedoelde toestemmingen wordt de belanghebbende onmiddellijk kennis gegeven door de adviserend arts die een afschrift van de kennisgeving bij het in artikel 254, eerste lid, bedoelde dossier voegt. Wanneer zij betrekking hebben op gerechtigden wordt een afschrift van de kennisgeving gezonden aan het provinciaal bureau van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle.
De verstrekkingen inzake klinische biologie verleend naar aanleiding van een opneming in een verplegingsinrichting zoals bedoeld in § 1, 2°, 3°, 12° en 14°, worden vergoed volgens de tarieven geldig voor een niet-in een ziekenhuis opgenomen patiënt, overeenkomstig het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen.
De vergoeding van de geneeskundige verstrekkingen mag het bedrag van de werkelijk gemaakte kosten nooit overschrijden.
§ 2/1.De schriftelijke aanvraag voor een voorafgaande toestemming voor geneeskundige verstrekkingen in het buitenland wordt door de rechthebbende bij de adviserend arts van zijn verzekeringsinstelling ingediend met een ter post aangetekende brief of op gelijk welke andere manier die toelaat de datum van indiening met zekerheid vast te stellen. De aanvraag is ondertekend door de rechthebbende zelf of door zijn wettelijke vertegenwoordiger.
Bij de aanvraag wordt een omstandig medisch verslag gevoegd van een arts-specialist, die gespecialiseerd is in de behandeling van de desbetreffende aandoening en wettelijk gemachtigd is om de geneeskunde in een lidstaat van de Europese Unie of een Staat behorend tot de Europese Economische Ruimte uit te oefenen, en dat de adviserend arts moet toelaten zich een oordeel te vormen. De adviserend arts kan desgevallend een bijkomend advies vragen van een arts-specialist, die gespecialiseerd is in de behandeling van de desbetreffende aandoening en gemachtigd is om de geneeskunde in België uit te oefenen.
§ 2/2.Bij de behandeling van de aanvraag voor een voorafgaande toestemming houdt de adviserend arts rekening met:
a)de specifieke gezondheidstoestand van de rechthebbende,
b)de dringendheid en individuele omstandigheden.
De adviserend arts reageert binnen de 45 kalenderdagen op de ingediende aanvraag en brengt de verzekerde hiervan schriftelijk op de hoogte. Die reactie kan de volgende beslissingen inhouden:
-de aanvraag wordt goedgekeurd;
-de aanvraag wordt afgekeurd met opgave van een grondige motivering;
-de aanvraag is onvolledig of vergt bijkomende informatie. In dit geval brengt de adviserend arts de rechthebbende hiervan op de hoogte en vraagt hij om bijkomende informatie. Indien nodig kan de adviserend arts de rechthebbende oproepen voor een medisch onderzoek.
De in de het vorige lid bepaalde termijn gaat in de dag volgend op de dag van ontvangst van de schriftelijke aanvraag. In geval de adviserend arts om bijkomende informatie verzoekt, wordt de termijn waarbinnen de adviserend arts dient te reageren, geschorst. De termijn begint opnieuw te lopen op de dag volgend op de dag waarop de bijkomende informatie werd ontvangen.
Bij ontstentenis van een antwoord van de adviserend arts binnen de in deze paragraaf vermelde termijn, wordt de toestemming geacht te zijn verleend.
§ 3.Bij toepassing van artikel 136, § 1 van de gecoördineerde wet, worden uitkeringen wegens arbeidsongeschiktheid toegekend wanneer de gerechtigde zich buiten het Belgisch grondgebied bevindt, voor zover hij een der in § 1 bedoelde toestanden verkeert en voldoet aan de andere voorwaarden inzake toekenning van uitkeringen wegens arbeidsongeschiktheid, met name deze bedoeld in artikel 100 van de gecoördineerde wet.
§ 4.Bij toepassing van de artikelen 117 en 136, § 1, van de gecoördineerde wet, worden de uitkeringen voor adoptieverlof toegekend wanneer de gerechtigde zich in geval van een interlandelijke adoptie buiten het Belgische grondgebied bevindt overeenkomstig artikel 30ter, § 1/1, tweede lid, van de wet van 3 juli 1978 betreffende de arbeidsovereenkomsten en voor zover hij de toekenningsvoorwaarden van de uitkeringen voor adoptieverlof vervult.