TITEL VI - Voorwaarden tot toekenning van de prestaties.

(118)De rechthebbenden moeten aangesloten zijn bij een ziekenfonds of ingeschreven zijn bij de Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering of bij de (Kas der geneeskundige verzorging van HR Rail).

Onder voorbehoud van de afwijking waarin wordt voorzien door de regels betreffende de inschrijving bij de Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering van rechthebbenden bedoeld in artikel 32, eerste lid, 24°, die niet zijn ingeschreven bij een ziekenfonds of als vreemdeling niet zijn toegelaten of gemachtigd tot een verblijf van meer dan drie maanden in het Rijk en door de regels betreffende de inschrijving bij de Kas der geneeskundige verzorging van HR Rail, vastgesteld in het statuut van het personeel van de Nationale Maatschappij der Belgische Spoorwegen, wordt de keuze van de verzekeringsinstelling vrijelijk door de in artikel 32, eerste lid, 1° tot 16°, 19°, 21°, 22° en 24°, bedoelde rechthebbenden bepaald. De keuze van de rechthebbenden bedoeld in artikel 32, eerste lid, 1° tot 16°, 19°, 21° en 24°, bepaalt die van de personen te hunnen laste.

De regels inzake aansluiting bij een ziekenfonds of inschrijving bij de Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering of bij de (Kas der geneeskundige verzorging van HR Rail worden vastgesteld door de Koning.

(Aan de rechthebbenden kunnen bij de aansluiting bij een ziekenfonds of bij de inschrijving bij de Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering of bij de (Kas der geneeskundige verzorging van HR Rail) onder geen beding rechtstreeks noch onrechtstreeks materiële voordelen worden toegekend, tenzij met geringe handelswaarde, onder om het even welke vorm.)

(119)De Koning omschrijft wat onder "bijdragebescheiden" wordt verstaan; het model van die bescheiden wordt door de Minister vastgesteld.

De Koning stelt vast door welke personen en instellingen en onder welke voorwaarden de bijdragebescheiden worden opgemaakt en aan de gerechtigden uitgereikt.

(120)De werkgevers moeten de gerechtigden alle bescheiden welke de uitvoeringsinstellingen van deze gecoördineerde wet behoeven, verschaffen om dezen in staat te stellen van hun rechten op de prestaties van de verzekering te doen blijken.

§ 1.De gerechtigden omschreven in artikel 32, eerste lid, (1° tot 16°, 20°, 22° en 24°), hebben voor henzelf en voor de personen te hunnen laste recht op prestaties bedoeld in titel III. (NOTA: de W 2007-03-26/37, art. 23, beschikt dat de woorden " in artikel 32, eerste lid, 1° tot 16° en 20° " vervangen worden door de woorden " in artikel 32, eerste lid, 1° tot 16°, 20° et 21° ".)

De Koning bepaalt het of de bijdragebescheid(en) volgens welke de hoedanigheid van gerechtigde wordt vastgesteld, alsook de frekwentie volgens welke dit of deze bijdragebescheid(en) aan de verzekeringsinstelling moet(en) worden overgemaakt.

§ 2.De Koning bepaalt de voorwaarden waaronder de gerechtigden omschreven in artikel 32, eerste lid, (1° tot 16°, 20°, 22° en 24°), en die persoonlijke bijdragen betalen, een wachttijd zullen moeten volbrengen alvorens recht te verkrijgen op deze prestaties. Hij bepaalt de refertedatum die in aanmerking moet genomen worden voor het bepalen van het begin van de wachttijd. De duur van deze wachttijd bedraagt maximum 6 maanden. (NOTA: de W 2007-03-26/37, art. 23, beschikt dat de woorden " in artikel 32, eerste lid, 1° tot 16° en 20° " vervangen worden door de woorden " in artikel 32, eerste lid, 1° tot 16°, 20° et 21° ".)

De Koning kan de gerechtigden, bedoeld in het eerste lid, evenwel vrijstellen van de wachttijd, onder de voorwaarden die Hij bepaalt.

De bijdragen verschuldigd voor de sector geneeskundige verzorging moeten voor de duur van die wachttijd betaald zijn.

Die bijdragen moeten een door de Koning vastgesteld minimumbedrag bereiken of, onder de door Hem bepaalde voorwaarden, met persoonlijke bijdragen worden aangevuld.

De Koning bepaalt eveneens de wijze waarop het bewijs van die betalingen moet worden geleverd.

De Koning bepaalt de voorwaarden waaronder de gerechtigden wier recht ingaat overeenkomstig de bepalingen van artikel 121, dat recht voor henzelf en voor de personen te hunnen laste behouden tot 31 december van het jaar dat volgt op dat tijdens hetwelk het recht ingaat.

De in artikel 122 bedoelde gerechtigden kunnen voor henzelf en de personen te hunnen laste de in titel III bedoelde prestaties een jaar lang blijven genieten, dat is tussen 1 januari en 31 december van hetzelfde jaar, als zij voor het tweede kalenderjaar dat aan het begin van die periode voorafgaat, refertejaar geheten:

-hetzij aan hun verzekeringsinstelling onder de voorwaarden, bepaald door de Koning, bijdragebescheiden hebben overhandigd (waarvan de inhoud wordt bepaald door de Koning) of die de onder de voorwaarden, door Hem vastgesteld bij in Ministerraad overlegd besluit, eventueel vervolledigd worden met persoonlijke bijdragen;

-hetzij aan hun verzekeringsinstelling persoonlijke bijdragen hebben betaald die door de Koning bij in Ministerraad overlegd besluit zijn vastgesteld.

De gerechtigden en de personen te hunnen laste die met toepassing van deze gecoördineerde wet vrijgesteld zijn van de betaling van bijdragen, blijven de in titel III bedoelde prestaties genieten gedurende de in het eerste lid bedoelde periode.

De Koning stelt bij in Ministerraad overlegd besluit de tijdvakken en de situaties vast die worden beschouwd als zijnde gedekt (door voldoende bijdragen).

De Koning kan afwijkingen op de bepalingen van dit hoofdstuk toestaan aan de gerechtigden en de personen ten laste bedoeld (in artikel 32) die niet onderworpen zijn aan de betaling der bijdragen voorzien (in toepassing van artikel 32 of 125).

De Koning bepaalt, na advies van het Verzekeringscomité, aan welke voorwaarden de personen ten laste moeten voldoen om geneeskundige verstrekkingen te genieten en stelt bij in Ministerraad overlegd besluit het bedrag vast van de persoonlijke bijdragen die kunnen verschuldigd zijn voor de ascendenten ten laste.

(Hij stelt eveneens bij een besluit vastgesteld na overleg in de Ministerraad de bijdrage vast die verschuldigd is door de in artikel 32, eerste lid, 12°, bedoelde gerechtigden.)

De Koning stelt, op voorstel van de werkgroep verzekerbaarheid zoals bedoeld in artikel 31bis, de voorwaarden vast voor de inschrijving van de persoon ten laste.

Hij bepaalt eveneens, op voorstel van de werkgroep verzekerbaarheid, bij welke gerechtigde een persoon bij voorrang wordt ingeschreven, die in toepassing van het artikel 32, eerste lid, 17°, 18°, 19°, als persoon ten laste bij verschillende gerechtigden ingeschreven kan zijn.

De Koning stelt, op voorstel van de werkgroep verzekerbaarheid, de voorwaarden vast waaronder aan dat principe afgeweken kan worden wanneer de omstandigheden van de zaak het rechtvaardigen.

Wanneer het een kind betreft, gebeurt de inschrijving in overeenstemming met de keuze van de ouders ten aanzien van wie de afstamming vaststaat, behoudens wanneer het een kind betreft bedoeld in artikel 123, 3, f) van het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.

De eerste inschrijving van een kind ten laste zoals bedoeld in artikel 123, 3, a) van het voornoemd koninklijk besluit kan ambtshalve gebeuren zonder dat de aangewezen gerechtigde in toepassing van de voorrangsregels dit moet aanvragen.

(127)§ 1. Om de in artikel 34 bedoelde geneeskundige verstrekkingen te verkrijgen, wenden de rechthebbenden zich vrijelijk:

a)tot iedere persoon die wettelijk gemachtigd is een van de takken der geneeskunst te beoefenen;

b)(tot iedere zorgverlener die de in artikel 34, eerste lid, 1°, b), bedoelde verstrekkingen mag verlenen en is ingeschreven op de door de dienst voor geneeskundige verzorging van het instituut opgemaakte lijst, of die de in artikel 34, eerste lid, 1°, c), 4° en 7° bis, bedoelde verstrekkingen mag verlenen en is ingeschreven op de in artikel 215, § 2, bedoelde lijst;)

c)(tot iedere verplegingsinrichting, instelling of dienst, bedoeld in artikel 34, eerste lid, 110,12° en 18°, die erkend zijn door de bevoegde overheid.)

§ 2.....

§ 2.(vroegere § 3.) Publiciteit waarin de kosteloosheid van de in artikel 34 bedoelde geneeskundige verstrekkingen wordt vermeld of waarin wordt verwezen naar de tegemoetkoming van de verzekering voor geneeskundige verzorging in de kosten van die verstrekkingen, is in alle gevallen verboden.

§ 4.....

§ 5.....

§ 6.....

§ 7.....

§ 8.....

§ 9.....

(128)§ 1. Om het recht op de in titel IV bedoelde prestaties te verkrijgen moeten de in artikel 86, § 1, bedoelde gerechtigden in de volgende voorwaarden een wachttijd volbrengen:

1°over een periode van twaalf maanden die de datum van het verkrijgen van het recht voorafgaat, een door de Koning vastgesteld aantal arbeidsdagen totaliseren. De dagen van inactiviteit welke kunnen gelijkgesteld worden met arbeidsdagen worden door de Koning omschreven. Hij stelt eveneens vast wat dient te worden verstaan onder "arbeidsdag";

2°onder de door de Koning bepaalde voorwaarden het bewijs leveren dat met betrekking tot diezelfde periode de bijdragen voor de sector uitkeringen werkelijk betaald werden; deze bijdragen moeten een door de Koning vastgesteld minimumbedrag bereiken of moeten, onder de door Hem bepaalde voorwaarden, met persoonlijke bijdragen worden aangevuld.

§ 2.De Koning bepaalt onder welke voorwaarden de wachttijd wordt afgeschaft of verminderd.

Hij kan ook de voorwaarden wijzigen inzake het volbrengen van de wachttijd voor seizoenarbeiders, arbeiders bij tussenpozen en deeltijds tewerkgestelde werknemers. Hij bepaalt wat onder "seizoenarbeiders", "arbeiders bij tussenpozen" en "deeltijds tewerkgestelde werknemers" dient verstaan te worden.

(129)Onverminderd de bepalingen van artikel 131, bepaalt de Koning onder welke voorwaarden:

1°de gerechtigden die de wachttijd hebben volbracht overeenkomstig artikel 128, het recht op de in titel IV bepaalde prestaties behouden tot het einde van het kwartaal waarin zij hun wachttijd hebben beëindigd;

2°de gerechtigden die overeenkomstig de bepalingen van artikel 128, § 2, vrijgesteld zijn van het volbrengen van de wachttijd of een verminderde wachttijd hebben volbracht, recht hebben op diezelfde prestaties tot het einde van het derde kwartaal dat volgt op dat tijdens hetwelk zij de hoedanigheid van gerechtigde hebben bekomen.

(130)De in het vorig artikel bedoelde gerechtigden kunnen de in titel IV bedoelde prestaties blijven genieten, op voorwaarde dat zij voor het tweede en derde kwartaal voor dat tijdens hetwelk zij er een beroep op doen, onder de door de Koning bepaalde voorwaarden, het bewijs leveren dat:

1°zij op één of andere wijze gedurende een door de Koning te bepalen aantal werkdagen de in artikel 86, § 1, omschreven hoedanigheid van gerechtigde hebben behouden;;

2°de bijdragen voor de sector uitkeringen en eventueel, de bijdragen van de voortgezette verzekering werden betaald.

Deze bijdragen moeten een door de Koning vastgesteld minimumbedrag bereiken of, onder de door Hem bepaalde voorwaarden, met persoonlijke bijdragen worden aangevuld. Deze voorwaarde wordt niet geëist voor in artikel 86, § 1, 2° bedoelde gerechtigden.

De gerechtigde die op het einde van een kwartaal uitkeringen geniet, blijft deze genieten tot de lopende arbeidsongeschiktheid eindigt.

De Koning bepaalt de voorwaarden waaronder de seizoenarbeiders, de arbeiders bij tussenpozen en de deeltijds tewerkgestelde werknemers, de in het eerste lid bedoelde prestaties blijven genieten.

(131)De uitkeringen wegens arbeidsongeschiktheid zijn slechts verschuldigd aan de gerechtigden op voorwaarde dat er geen doorlopend tijdvak van meer dan dertig dagen verlopen is tussen de aanvangsdag van hun arbeidsongeschiktheid en de laatste dag van een tijdvak waarover zij de in artikel 86, § 1, bedoelde hoedanigheid van gerechtigde hadden, of als arbeidsongeschikt erkend waren in de zin van deze gecoördineerde wet.

(132)Voor de toepassing van de artikelen 128 tot en met 131, wordt de wijze van bewijsvoering vastgesteld door een verordening van het Beheerscomité.

<Opgeheven bij W 2012-12-27/06, art. 58, 198; Inwerkingtreding: 01-01-2013>

(134)(§ 1.) De toekenning van de in titel IV bedoelde prestaties wordt geweigerd ingeval de arbeidsongeschiktheid het gevolg is van een door de gerechtigde opzettelijk gepleegde fout.

(§ 2. Onder voorbehoud van de toepassing van artikel 100, § 1/4, derde lid, in geval van de afwezigheid van de gerechtigde op het fysieke contact georganiseerd door de adviserend arts of de medewerker van het multidisciplinaire team als hij de vereiste gegevens voor de inschatting van zijn arbeidspotentieel niet heeft bezorgd, wordt de toekenning van de uitkeringen...bedoeld in titel IV stopgezet zolang de gerechtigde niet voldoet aan de controleverplichtingen welke hem door iedere krachtens de gecoördineerde wet bevoegde persoon worden opgelegd.)

In afwijking van het voorgaande lid, wordt de toekenning van de in titel IV bedoelde uitkeringen stopgezet als de rechthebbende zonder geldige rechtvaardiging afwezig is op het fysieke contact, voor zover dit wordt georganiseerd op hetzelfde ogenblik, tijdens de vierde maand van de periode van primaire ongeschiktheid, door de adviserend arts of de medewerker van het multidisciplinaire team met het oog op enerzijds de evaluatie van de staat van arbeidsongeschiktheid overeenkomstig artikel 100, § 1, en anderzijds de evaluatie van zijn restcapaciteiten overeenkomstig artikel 100, § 1/4, eerste lid, 1°. Deze stopzetting van de toekenning van de uitkeringen wordt behouden zolang de rechthebbende niet beantwoordt aan de voormelde evaluatieverplichtingen.

(135)De Koning omschrijft de in artikel 32, eerste lid, 6°, bedoelde categorieën van werknemers. Hij stelt vast aan welke voorwaarden moet voldaan zijn door de gerechtigden die om aanspraak op voortgezette verzekering verzoeken en, in het bijzonder, het bedrag van de nodige persoonlijke bijdragen.

§ 1.Onverminderd de toepassing van de internationale rechtsorde, worden de in deze gecoördineerde wet bedoelde prestaties geweigerd als de rechthebbende zich niet werkelijk op Belgisch grondgebied bevindt of als de geneeskundige verstrekkingen buiten het Belgisch grondgebied zijn verstrekt.

Ze kunnen evenwel worden toegekend:

a)onder de door de Koning bepaalde voorwaarden;

b)onder de voorwaarden die zijn vastgesteld in de akkoorden, gesloten tussen het Verzekeringscomité en het Beheerscomité van de uitkeringen en de buitenlandse bevoegde instellingen met het oog op de bevordering van het vrij verkeer van de verzekerden in de grensgebieden door de vaststelling van samenwervingsregels.

c)onder de voorwaarden die zijn vastgesteld in bijzondere akkoorden, waarvan de inhoud past in het algemeen kader van de regels vastgelegd door de internationale verdragen, gesloten tussen de in artikel 2 i), n), bedoelde personen, Belgen en buitenlanders, om te komen tot een vereenvoudigde toegang tot de verstrekkingen over de grenzen, en die zijn goedgekeurd door het Verzekeringscomité en/of het Beheerscomité van de uitkeringen.

De Koning legt de regels vast waarop de bedragen, die met toepassing van de internationale rechtsorde ten laste vallen van de verzekering, en die betrekking hebben op het in artikel 95 van de wet betreffende de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, gecoördineerd op 10 juli 2008 bedoeld budget van financiële middelen voor de ziekenhuizen, worden vastgelegd, aangerekend, teruggevorderd en geboekt;

§ 2.De bij deze gecoördineerde wet bepaalde prestaties worden geweigerd indien voor de schade voortvloeiend uit ziekte, letsels, functionele stoornissen of overlijden, krachtens een andere Belgische wetgeving, een vreemde wetgeving, het interne stelsel van een internationale of supranationale organisatie of in het gemeen recht werkelijk schadeloosstelling is verleend. Belopen de bedragen welke krachtens die wetgeving, het interne stelsel van een internationale of supranationale organisatie of het gemeen recht worden verleend evenwel minder dan de prestaties van de verzekering, dan heeft de rechthebbende recht op het verschil ten laste van de verzekering.

Voor de toepassing van deze paragraaf is het bedrag van de door de andere wetgeving of het interne stelsel van een internationale of supranationale organisatie verleende prestaties gelijk aan het brutobedrag verminderd met het bedrag van de sociale zekerheidsbijdragen die eventueel op die prestaties ingehouden worden.

De prestaties worden, onder door de Koning bepaalde voorwaarden, toegekend in afwachting dat de schade effectief wordt vergoed krachtens een andere Belgische wetgeving, een vreemde wetgeving, het interne stelsel van een internationale of supranationale organisatie of het gemeen recht.

De verzekeringsinstelling treedt rechtens in de plaats van de rechthebbende; deze indeplaatsstelling geldt, tot beloop van het bedrag van de verleende prestaties, voor het geheel van de sommen die krachtens een Belgische wetgeving, een buitenlandse wetgeving, het interne stelsel van een internationale of supranationale organisatie of het gemeen recht verschuldigd zijn en die de in het eerste lid bedoelde schade geheel of gedeeltelijk vergoeden.

De overeenkomst die tot stand gekomen is tussen de rechthebbende en degene die schadeloosstelling verschuldigd is, kan niet tegen de verzekeringsinstelling worden aangevoerd zonder haar instemming.

Degene die schadeloosstelling verschuldigd is, verwittigt de verzekeringsinstelling van zijn voornemen om de rechthebbende schadeloos te stellen; hij maakt aan de verzekeringsinstelling, indien deze geen partij is, een kopij over van de tot stand gekomen akkoorden of gerechtelijke beslissingen. De verzekeringsmaatschappijen burgerlijke aansprakelijkheid worden gelijkgesteld met degene die schadeloosstelling is verschuldigd.

Indien degene die schadeloosstelling verschuldigd is, nalaat de verzekeringsinstelling in te lichten overeenkomstig het vorige lid, kan hij tegen laatstgenoemde de betalingen die hij verrichtte ten gunste van de rechthebbende niet aanvoeren; ingeval van dubbele betaling blijven deze definitief verworven in hoofde van de rechthebbende.

De verzekeringsinstelling heeft een eigen recht van terugvordering van de verleende prestaties tegenover het Gemeenschappelijk waarborgfonds bedoeld in artikel 49 van de wet van 9 juli 1975 betreffende de controle der verzekeringsondernemingen, in de gevallen bedoeld bij artikel 50 van diezelfde wet.

De schade, in de zin van deze bepaling, wordt niet geacht volledig vergoed te zijn in de mate dat de prestaties voortvloeiend uit ziekte, letsels of functionele stoornissen het bedrag van de toegekende schadeloosstelling overtreffen.

De bij deze wet bedoelde prestaties zijn in dit geval terugvorderbaar van diegene die de schadevergoeding oorspronkelijk verschuldigd is of diens verzekeraar, ongeacht of er dading is geweest of niet.

Deze paragraaf is niet van toepassing op de vergoedingen toegekend in toepassing van de wet van 15 mei 2007 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van medische verzorging met uitzondering van de gevallen bedoeld in artikel 30 van dezelfde wet.

Voor de in titel IV bedoelde prestaties is deze paragraaf niet van toepassing op de vergoedingen toegekend in toepassing van de wet van 18 juli 2017 betreffende de oprichting van het statuut van nationale solidariteit, de toekenning van een herstelpensioen en de terugbetaling van medische zorg ingevolge daden van terrorisme.

§ 3.opgeheven

§ 4.opgeheven

§ 5.De Koning legt de regels vast waarop het gedeelte van de schadeloosstelling of de terugvordering, dat betrekking heeft op het in artikel 95 van de wet betreffende de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, gecoördineerd op 10 juli 2008 bedoeld budget van financiële middelen voor de ziekenhuizen, en dat begrepen is in de bedragen die door de verzekeringsinstellingen in twaalfden worden uitbetaald, wordt vastgelegd, aangerekend, teruggevorderd en geboekt.

(137)De Koning kan het minimumbedrag der persoonlijke bijdragen, bedoeld in de artikelen 116/1, § 1, 116/3, 121, 123, 128, § 1, en 130, bepalen, alsook de voorwaarden waaronder zij mogen verminderd of afgeschaft worden.

Voor de toepassing van deze gecoördineerde wet en de uitvoeringsbesluiten en verordeningen ervan gelden in de relatie tussen de werkgever en de werknemer de definities van de arbeidstijdgegevens zoals vastgesteld bij koninklijk besluit van 10 juni 2001 tot eenvormige definiëring van de begrippen met betrekking tot arbeidstijdgegevens ten behoeve van de sociale zekerheid, met toepassing van artikel 39 van de wet 26 juli 1996 tot modernisering van de sociale zekerheid en tot vrijwaring van de leefbaarheid van de wettelijke pensioenstelsels.

(Deze definities zijn per analogie van toepassing op de andere categorieën van gerechtigden bedoeld in de artikelen 32 en 86, § 1 van de gecoördineerde wet.)