HOOFDSTUK VI - Statistische tabellen.

De verzekeringsinstellingen zijn verplicht, met inachtneming van de in deze afdeling vermelde modaliteiten, statistische tabellen op te maken, overeenkomstig modellen die, voor wat de in de artikelen 347 tot (351bis), bedoelde tabellen betreft, worden vastgesteld door het Verzekeringscomité en voor wat de in de artikelen 352 en 353, bedoelde tabellen betreft, werden opgemaakt door het Beheerscomité van de Dienst voor uitkeringen.

Met betrekking, tot de geneeskundige verstrekkingen worden maandelijkse cumulatieve statistische tabellen opgesteld per nomenclatuurcode of pseudonomenclatuurcode, voor de medische en paramedische disciplines, bepaald door het Verzekeringscomité. Deze tabellen bevatten de bedragen van de uitgaven, het aantal verstrekkingen en het aantal verpleegdagen voor het geheel van de algemene regeling en de regeling der zelfstandigen samen, zonder onderscheid van ziekenfonds of gewestelijke dienst. De desbetreffende uitgaven dienen minstens het niveau te bereiken van de gegevens opgenomen op de in artikel 337 bedoelde uitgaven bescheiden.

De verzekeringsinstellingen zenden hun tabellen aan de diensten van het Instituut, binnen drie maanden na de maand waarop ze betrekking hebben.

Met betrekking tot de geneeskundige verstrekkingen worden semestriële niet-cumulatieve statistische tabellen opgesteld per zorgverlener, per voorschrijvend arts of per verplegingsinrichting, voor de disciplines en volgens de modaliteiten, bepaald door het Verzekeringscomité. De desbetreffende uitgaven en verstrekkingen dienen minstens het niveau te bereiken van de gegevens opgenomen op de in artikel 337 bedoelde uitgavenbescheiden.

De verzekeringsinstellingen zenden hun tabellen aan de Dienst voor geneeskundige verzorging binnen vier maanden na het semester waarop ze betrekking hebben.

Bij het opstellen van de in de artikelen 347, 348, (350, 351 en 351bis), voorziene statistische tabellen wordt door de verzekeringsinstellingen een validiteitscontrole uitgevoerd op de in te brengen gegevens. De lijst van de te controleren elementen wordt opgesteld door het Verzekeringscomité. De uitgaven die het gevolg zijn van verwerpingen ingevolge de validiteitscontrole, komen niet in aanmerking voor boeking op de in artikel 337 bedoelde uitgavenbescheiden.

§ 1.Met betrekking tot de vergode verpleegdagen worden semestriële niet-cumulatieve statistische tabellen opgesteld per verpleeginrichting en per dienst.

§ 2.Met betrekking tot de forfaitaire verpleegdagen vergoed krachtens een overeenkomst met de verpleeginrichtingen, worden semestriële niet-cumulatieve statistische tabellen opgesteld per verpleeginrichting waarin eveneens de basisverstrekking wordt vermeld die tot de vermelde forfaits heeft geleid.

§ 3.Met betrekking tot de farmaceutische produkten die in verpleeginrichtingen worden afgeleverd, worden semestriële nietcumulatieve statistische tabellen opgesteld per categorie, per produkt, per inrichting en per dienst.

§ 4.Met betrekking tot de forfaitaire vergoedingen die per dag, per maand, per aanvraag of per zitting worden betaald, worden semestriële niet-cumulatieve statistische tabellen opgesteld per revalidatiecentrum, per rust- en verzorgingstehuis, per rustoord voor bejaarden, per psychiatrisch verzorgingstehuis en per initiatief voor beschut wonen.

§ 5.Het Verzekeringscomité legt de modaliteiten vast volgens welke de verzekeringsinstellingen de statistische tabellen, bedoeld in de voorgaande paragrafen, aan de Dienst voor geneeskundige verzorging bezorgen binnen vier maanden na het semester waarop ze betrekking hebben. De uitgaven moeten op zijn minst het niveau bereiken van de gegevens welke opgenomen zijn in de in artikel 337 bedoelde uitgavenbescheiden.

§ 1.Met betrekking tot de relatieve uitgaven die vergoed worden voor de in een ziekenhuis opgenomen rechthebbenden, worden er jaarlijks per verblijf in een ziekenhuis statistische tabellen opgesteld op basis van de uitgaven geboekt over acht trimesters. Deze statistische tabellen bevatten volgende gegevens:

1°een index die de identificatie van de verpleeginrichting waar het verblijf heeft plaatsgevonden, het gecodeerd nummer van het verblijf en de vermelding of het gaat om een opneming of heropneming, bevat alsook het jaar, de maand en de dag van ontslag;

2°kenmerken van het verblijf en van de patiënt:

a)de dienst van opname;

b)de code gerechtigde die het verzekeringsregime en de categorie van verzekerde aanduidt;

c)het geboortejaar van de patiënt;

d)het interval tussen twee opnames in dagen;

e)het jaar, de maand en de dag van opneming of heropneming

f)het geslacht van de patiënt;

3°het aantal verpleegdagen en het gefactureerd bedrag per datum en plaats van verstrekking;

4°de gedetailleerde gegevens betreffende de farmaceutische producten, bloed en bloedplasma, per productcode en per datum en plaats van aflevering;

5°de gedetailleerde gegevens van de geneeskundige verstrekkingen per nomenclatuurcodenummer, per identificatienummer van de zorgverlener en per datum en plaats van verstrekking;

6°de gedetailleerde gegevens betreffende de klinische biologie en nucleaire geneeskunde in vitro, per datum en plaats van verstrekking.

Het Verzekeringscomité bepaalt de nadere regels volgens dewelke de verzekeringsinstellingen de statistische tabellen, bedoeld in het eerste lid, bezorgen aan het Instituut, binnen zes maanden volgend op de boekingsperiode van deze statistische tabellen.

§ 2.Met betrekking tot de relatieve uitgaven voor rechthebbenden ten laste genomen in het kader van de dagen waarvoor de bedragen werden toegekend, bepaald in artikel 4, §§ 3 tot 7 inbegrepen, van de Nationale overeenkomst van 12 december 2005 tussen de verpleeginrichtingen en de verzekeringsinstellingen, alsook in het kader van de dagen waarvoor het bedrag per verpleegdag is verschuldigd in geval van opname in de chirurgische daghospitalisatie, worden jaarlijks statistische tabellen opgesteld op basis van de uitgaven geboekt over een periode van zes trimesters. Deze statistische tabellen bevatten volgende gegevens:

1°een index die de identificatie van de verpleeginrichting bevat waar de geneeskundige verstrekkingen hebben plaatsgevonden in het kader van de vorenbedoelde dagen, het gecodeerd nummer van de vorenbedoelde dagen en de vermelding of het gaat om een opneming of een heropneming alsook het jaar, de maand en de dag van ontslag;

2°kenmerken van de vorenbedoelde dagen en van de patiënt:

a)de pseudocode met betrekking tot de dienst waar de vorenbedoelde dagen plaatsvonden;

b)de code gerechtigde die het verzekeringsregime en de categorie van verzekerde aanduidt;

c)het geboortejaar van de patiënt;

d)het interval tussen twee opnames in dagen;

e)het jaar en de maand van opneming voor de vorenbedoelde dagen;

f)het geslacht van de patiënt.

3°het type vorenbedoelde dagen en het gefactureerd bedrag;

4°de gedetailleerde gegevens per productcode betreffende de farmaceutische producten, bloed en bloedplasma;

5°de gedetailleerde gegevens per nomenclatuurcodenummer van de geneeskundige verstrekkingen en de vermelding van het identificatienummer van de zorgverlener;

6°de gedetailleerde gegevens betreffende de klinische biologie en nucleaire geneeskunde in vitro.

Het Verzekeringscomité bepaalt de nadere regels volgens dewelke de verzekeringsinstellingen de statistische tabellen, bedoeld in het eerste lid, bezorgen aan het Instituut, binnen zes maanden volgend op de boekingsperiode waarop deze tabellen betrekking hebben.

§ 1.Voor de toepassing van dit artikel wordt verstaan onder:

1°" raadplegingen en bezoeken bij de algemeen geneeskundige ": de verstrekkingen die voorkomen in de bijlage van het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor de geneeskundige verzorging en uitkeringen die overeenkomen met de codenummers inzake raadplegingen en bezoeken van de algemeen geneeskundigen, opgenomen onder artikel 2A van deze nomenclatuur met uitzondering van de bijkomende honoraria voor raadplegingen en bezoeken, van het bijkomend honorarium voor het beheer van het globaal medisch dossier en van het gebruik van een diabetespas;

2°" meerderheidsmethode ": de verzekeringsinstellingen bepalen voor elk lid het totaal aantal raadplegingen en bezoeken bij de algemeen geneeskundige in de loop van het betrokken boekjaar. Hierbij kunnen zich drie situaties voordoen:

a)het lid consumeert geen geneeskundige verzorging zoals gedefinieerd in 1°: er kan hem geen algemeen geneeskundige worden toegewezen; hij wordt niet als " patiënt " beschouwd;

b)het lid raadpleegt gedurende het hele boekjaar dezelfde algemeen geneeskundige: dit lid wordt beschouwd als een " patiënt " van deze arts;

c)het lid heeft verschillende algemeen geneeskundigen geraadpleegd gedurende het boekjaar: in dit geval selecteren de verzekeringsinstellingen de arts die het vaakst werd geraadpleegd. Het lid wordt enkel beschouwd als een " patiënt " van de arts die het vaakst werd geraadpleegd. Bij gelijkheid van het aantal raadplegingen van een patiënt bij verschillende huisartsen, wordt deze patiënt toegewezen aan de algemeen geneeskundige die het eerst werd geraadpleegd tijdens het jaar;

3°" het patiënteel ": voor elke algemeen geneeskundige, bepalen de verzekeringsinstellingen, op basis van de meerderheidsmethode, het aantal behandelde patiënten. Dit aantal wordt opgedeeld volgens bepaalde karakteristieken: geslacht, beheer van het globaal medisch dossier, de zorgtrajecten, het genot van de maximumfactuur, de sociale categorie van de patiënt, het geboortejaar. Dit aantal vormt het patiënteel van deze algemeen geneeskundige.

§ 2.Met betrekking tot de geneeskundige verstrekkingen worden jaarlijkse niet-cumulatieve statistische tabellen opgesteld per algemeen geneeskundige ter bepaling van zijn patiënteel. Deze statistische tabellen bevatten de volgende gegevens:

1°de identificatie van de verzekeringsinstelling;

2°het boekhoudkundig jaar;

3°het RIZIV identificatienummer van de algemeen geneeskundige;

4°het geslacht van de patiënt;

5°het bijhouden of niet van een globaal medisch dossier;

6°de behandelde pathologie in het kader van de zorgtraject zoals gedefinieerd in artikel 2 van het koninklijk besluit van 21 januari 2009;

7°het genot van de maximumfactuur;

8°de sociale categorie van de patiënt;

9°het geboortejaar;

10°het aantal patiënten, bepaald door de toepassing van de meerderheidsmethode bedoeld in § 1, 2°.

§ 3.Het Verzekeringscomité bepaalt de nadere regels volgens dewelke de verzekeringsinstellingen de statistische tabellen, bedoeld in § 2 doorsturen naar de Dienst voor geneeskundige verzorging, binnen de zes maanden volgend op de boekingsperiode waarop deze statistische tabellen betrekking hebben.

§ 4.De eerste boekingsperiode van de statistische tabellen ter bepaling van het patiënteel van de algemeen geneeskundigen betreft het boekjaar 2008. Het doorsturen van dit eerste bestand wordt voorzien voor het einde van de maand die volgt op de datum van bekendmaking van dit besluit.

De statistische tabellen betreffende de primaire ongeschiktheidsuitkeringen bevatten de volgende gegevens:

a)aantal gevallen van arbeidsongeschiktheid;

b)aantal kalenderdagen;

c)aantal vergoede dagen;

d)bedrag van de uitkeringen.

Deze gegevens worden voor de werknemers en werklozen afzonderlijk opgemaakt en onder meer gesplitst naar sociale stand, kunne, vijfjarige leeftijdsgroepen en duur van erkende arbeidsongeschiktheid.

Deze statistische tabellen worden jaarlijks opgesteld per ziekenfonds of per gewestelijke dienst en worden overgezonden aan de Dienst voor uitkeringen binnen vijf maanden volgend op het einde van het dienstjaar waarop zij betrekking hebben.

De statistische tabellen betreffende de uitgaven in de moederschapsverzekering voor gerechtigden die niet in een periode van invaliditeit zijn, bevatten de volgende gegevens:

a)(aantal gerechtigden in een periode van moederschapsbescherming als bepaald in de artikelen 114 en 114bis van de gecoördineerde wet);

b)aantal vergoede dagen;

c)bedrag van de uitkeringen.

Deze gegevens worden voor de werknemers en werklozen afzonderlijk opgemaakt en ondermeer gesplitst naar sociale stand en vijfjarige leeftijdsgroepen.

Deze statistische tabellen worden jaarlijks opgesteld per ziekenfonds of per gewestelijke dienst en worden overgezonden aan de Dienst voor uitkeringen binnen vijf maanden volgend op het einde van het dienstjaar waarop zij betrekking hebben.