HOOFDSTUK IIIbis - Maximumfactuur.

Onder de voorwaarden die in dit hoofdstuk worden opgesomd, wordt het bedrag van de tegemoetkoming van de verzekering in de kostprijs van de in artikel 34 bedoelde verstrekkingen voor een bepaald kalenderjaar aangepast op grond van de sociale categorie van de rechthebbende of van het gezinsinkomen van de rechthebbende, waarbij rekening wordt gehouden met het totaal van de persoonlijke aandelen die de rechthebbende of het gezin waarvan hij deel uitmaakt, daadwerkelijk ten laste heeft genomen.

...

Voor de toepassing van dit hoofdstuk wordt onder " persoonlijk aandeel " verstaan het persoonlijk aandeel van de rechthebbende in de kostprijs van de in artikel 34 bedoelde geneeskundige verstrekking, zoals ze blijkt uit de reglementering en rekening houdende met de overeenkomsten, akkoorden en als zodanig geldende documenten of met de honoraria die door de Koning zijn vastgesteld ter uitvoering van artikel 52 van de wet van 14 februari 1961 voor economische expansie, sociale vooruitgang en financieel herstel........ ( Als persoonlijk aandeel worden eveneens beschouwd de kosten die door de rechthebbende, die de leeftijd van (19 jaar) niet heeft bereikt, werden gedragen met betrekking tot enterale voeding thuis via sonde of stomie.)(Als persoonlijk aandeel wordt eveneens beschouwd het bedrag bedoeld in artikel 37, § 21, tweede lid.)

De aanvraagprocedure gebeurt via een eenvoudige medische notificatie aan de adviserend arts van het ziekenfonds waarbij rechthebbende is aangesloten of ingeschreven.

De Koning kan limitatieve lijsten van in aanmerking komende medische voedingen en vergoedingscriteria vaststellen.)

De Koning onderwerpt de regeling twee jaar na de inwerkingtreding ervan aan een evaluatie en dient terzake bij de federale Wetgevende Kamers een verslag in.)

(Wordt eveneens beschouwd als een persoonlijk aandeel, de afleveringsmarge bedoeld in de nationale overeenkomst tussen de verstrekkers van implantaten en de verzekeringsinstellingen.) (Wordt eveneens beschouwd als persoonlijk aandeel, het supplement dat aan de rechthebbende wordt aangerekend als veiligheidsgrens, zoals bedoeld in artikel 35septies/1, § 2, tweede lid, 5°, en § 4, tweede lid voorzover er daadwerkelijk een tussenkomst was van de verplichte verzekering voor de verstrekking waarvoor de veiligheidsgrens is aangerekend.)

Wordt eveneens beschouwd als een persoonlijk aandeel, het bedrag van de richttarieven.

...

...

Worden echter niet in aanmerking genomen voor de berekening van het bedrag van de persoonlijke aandelen die daadwerkelijk door de rechthebbende ten laste worden genomen:

1°...

2°...

3°de huisvestingskosten die verband houden met de in artikel 34, eerste lid, 11° en 18°, bedoelde verstrekkingen.

De Koning kan, bij een besluit vastgesteld na overleg in de Ministerraad, wijzigingen aanbrengen in dit artikel.

Voor de toepassing van dit hoofdstuk wordt onder " persoonlijk aandeel " verstaan het persoonlijk aandeel van de rechthebbende in de kostprijs van de in artikel 34 bedoelde geneeskundige verstrekking, zoals ze blijkt uit de reglementering en rekening houdende met de overeenkomsten, akkoorden en als zodanig geldende documenten of met de honoraria die door de Koning zijn vastgesteld ter uitvoering van artikel 52 van de wet van 14 februari 1961 voor economische expansie, sociale vooruitgang en financieel herstel........ ( Als persoonlijk aandeel worden eveneens beschouwd de kosten die door de rechthebbende, die de leeftijd van (19 jaar) niet heeft bereikt, werden gedragen met betrekking tot enterale voeding thuis via sonde of stomie.)(Als persoonlijk aandeel wordt eveneens beschouwd het bedrag bedoeld in artikel 37, § 21, tweede lid.)

De aanvraagprocedure gebeurt via een eenvoudige medische notificatie aan de adviserend arts van het ziekenfonds waarbij rechthebbende is aangesloten of ingeschreven.

De Koning kan limitatieve lijsten van in aanmerking komende medische voedingen en vergoedingscriteria vaststellen.)

De Koning onderwerpt de regeling twee jaar na de inwerkingtreding ervan aan een evaluatie en dient terzake bij de federale Wetgevende Kamers een verslag in.)

(Wordt eveneens beschouwd als een persoonlijk aandeel, de afleveringsmarge bedoeld in de nationale overeenkomst tussen de verstrekkers van implantaten en de verzekeringsinstellingen.) (Wordt eveneens beschouwd als persoonlijk aandeel, het supplement dat aan de rechthebbende wordt aangerekend als veiligheidsgrens, zoals bedoeld in artikel 35septies/1, § 2, tweede lid, 5°, en § 4, tweede lid voorzover er daadwerkelijk een tussenkomst was van de verplichte verzekering voor de verstrekking waarvoor de veiligheidsgrens is aangerekend.)

Wordt eveneens beschouwd als een persoonlijk aandeel, het bedrag van de richttarieven.

...

...

Worden echter niet in aanmerking genomen voor de berekening van het bedrag van de persoonlijke aandelen die daadwerkelijk door de rechthebbende ten laste worden genomen:

1°...

2°...

3°de huisvestingskosten die verband houden met de in artikel 34, eerste lid, 11° en 18°, bedoelde verstrekkingen.

De Koning kan, bij een besluit vastgesteld na overleg in de Ministerraad, wijzigingen aanbrengen in dit artikel.

Niettegenstaande het bedrag van de tegemoetkoming van de verzekering in de kostprijs van de in artikel 34 bedoelde verstrekkingen voor een bepaald kalenderjaar wordt aangepast onder de voorwaarden bepaald (in de artikelen 37octies of 37undecies), blijft de verzekeringstegemoetkoming ongewijzigd:

-...

-voor de huisvestingskosten die verband houden met de in artikel 34, eerste lid, 11° en 18°, bedoelde verstrekkingen;

-...

De Koning kan, bij een besluit vastgesteld na overleg in de Ministerraad, wijzigingen aanbrengen in dit artikel.

(§ 1. De tegemoetkoming van de verzekering in de kostprijs van de in artikel 34 bedoelde verstrekkingen wordt vastgesteld op 100 % van de vergoedingsbasis zodra het totaal van de persoonlijke aandelen met betrekking tot verstrekkingen die tijdens het lopende jaar zijn verricht en die daadwerkelijk ten laste zijn genomen door het gezin dat wordt gevormd door de rechthebbenden op de verhoogde tegemoetkoming, 450 euro bereikt. De verplichte verzekering neemt eveneens ten laste de afleveringsmarge bedoeld in de nationale overeenkomst tussen de verstrekkers van implantaten en de verzekeringsinstellingen.

In dat geval is het gezin samengesteld uit die rechthebbenden op de verhoogde tegemoetkoming.)

(§ 2. Voor de toepassing van paragraaf 1, eerste lid, wordt het bedrag van 450 euro evenwel verminderd met 100 euro wanneer het totaal van de persoonlijke aandelen die daadwerkelijk door eenzelfde rechthebbende van dat gezin ten laste zijn genomen voor verstrekkingen die tijdens het tweede voorafgaande kalenderjaar en tijdens het onmiddellijk voorafgaande kalenderjaar zijn verricht, tenminste 450 euro per jaar bedraagt of wanneer een rechthebbende van dat gezin geniet van het in artikel 37vicies/1 bedoelde statuut tijdens het jaar waarvoor het recht op de maximumfactuur onderzocht wordt.

De in het eerste lid bedoelde persoonlijke aandelen zijn diegene die de hogerbedoelde rechthebbende daadwerkelijk ten laste heeft genomen zowel als diegene die de rechthebbende daadwerkelijk ten laste zou hebben genomen wanneer de verstrekkingen niet zouden worden vergoed aan 100 % in het kader van een maximumfactuur.

De Koning stelt bij besluit, vastgesteld na overleg in de ministerraad, de toepassingsregels vast van deze paragraaf.)

(De rechthebbenden bedoeld in artikel 37octies zijn de rechthebbenden van de verhoogde verzekeringstegemoetkoming bedoeld in artikel 37, § 19, tenzij het recht op de verhoogde verzekeringstegemoetkoming uitsluitend wordt toegekend... omdat de betrokkene rechthebbende is op een integratietegemoetkoming (bedoeld in artikel 6, § 2) van de wet van 27 februari 1987 betreffende de tegemoetkomingen aan personen met een handicap, waarvoor daadwerkelijk de aftrek, bedoeld in artikel 9ter, §2, van het koninklijk besluit van 6 juli 1987 betreffende de inkomensvervangende en de integratietegemoetkoming, werd toegepast.)

De Koning kan, bij een besluit vastgesteld na overleg in de Ministerraad, wijzigingen aanbrengen in dit artikel.

§ 1.(Onder voorbehoud van de toepassing van artikel (artikel 37octies, § 1, tweede lid,) het in artikel 37octies bedoelde gezin) is samengesteld uit hetzij één persoon die gewoonlijk alleen leeft, hetzij twee of meer personen die gewoonlijk in dezelfde woonplaats verblijven en er samenleven. De Koning kan vaststellen hoe de gezinssamenstelling wordt bepaald als een rechthebbende niet is ingeschreven in het Rijksregister van de natuurlijke personen. (Art. 59)>

§ 2.(De persoon die in een gemeenschap leeft, wordt echter geacht gewoonlijk alleen te leven en op zichzelf een gezin te vormen. Als die persoon dezelfde hoofdverblijfplaats heeft als zijn (haar) echtgenote (echtgenoot), de persoon met wie hij (zij) een feitelijk gezin vormt of hun personen ten laste, vormt hij (zij) evenwel een gezin met deze personen.

Kan volgens de door de Koning vastgestelde modaliteiten kiezen geen deel uit te maken van het overeenkomstig § 1 samengesteld gezin, de persoon die zich wegens zijn gezondheidstoestand in een afhankelijkheidssituatie bevindt. Als die persoon dezelfde hoofdverblijfplaats heeft als zijn (haar) echtgenote (echtgenoot), de persoon met wie hij (zij) een feitelijk gezin vormt of hun personen ten laste, vormt hij (zij) evenwel een gezin met deze personen. De gereglementeerde vormen van gezinsplaatsing worden gelijkgesteld met een dergelijke afhankelijkheidssituatie)

§ 3.De informatie die is opgenomen in het Rijksregister van de natuurlijke personen, wordt op 1 januari van een kalenderjaar in aanmerking genomen om het recht van het betrokken gezin te bepalen in het raam van het maximum te factureren bedrag in de loop van datzelfde jaar. Indien in de loop van datzelfde jaar een persoon (jonger dan 16 jaar) voor de eerste maal in het Rijksregister van de natuurlijke personen wordt ingeschreven, wordt evenwel rekening gehouden met de aldus in de samenstelling van het gezin aangebrachte wijziging.

§ 4.De Koning bepaalt wat wordt verstaan onder " zich wegens zijn gezondheidstoestand in een afhankelijkheidssituatie bevinden ", onder " gemeenschap ", en onder " een feitelijk gezin vormen ".

§ 5.Indien de rechthebbenden van een zelfde gezin zijn aangesloten of ingeschreven bij verschillende verzekeringsinstellingen, beheert de verzekeringsinstelling waarbij de oudste persoon is aangesloten of ingeschreven, het dossier betreffende de toepassing van deze afdeling. De betrokken verzekeringsinstellingen verstrekken haar de informatie die nodig is voor de toepassing van deze afdeling, met name die betreffende de gezinssamenstelling, en de door het betrokken lid daadwerkelijk ten laste genomen persoonlijke aandelen.

(§ 1.) De verzekeringstegemoetkoming in de kosten voor de in artikel 34 bedoelde verstrekkingen is vastgesteld op 100 pct. van de vergoedingsbasis zodra het totaal van de door de rechthebbenden die het overeenkomstig artikel 37decies samengestelde gezin vormen, daadwerkelijk ten laste genomen persoonlijke aandelen betreffende de verstrekkingen die tijdens een bepaald kalenderjaar zijn verricht, hoger ligt dan een referentiebedrag dat als volgt varieert volgens het inkomen van dat gezin:

InkomenReferentiebedrag -van 0 tot 11 120 euro250, 00 euro- van 11 120,01 euro tot 13 400,00 euro450,00 euro- van 13.400,01 euros tot 20.600,00 euros650,00 euros- van 20.600,01 euros tot 27.800,00 euros1.000,00 euros- van 27.800,01 euros tot 34.700,00 euros1.400,00 euros- vanaf 34.700,01 euros1.800,00 euros (1)

(De verplichte verzekering neemt eveneens de afleveringsmarge ten laste bedoeld in de nationale overeenkomst tussen de verstrekkers van implantaten en de verzekeringsinstellingen.)

Nochtans wordt de verzekeringstegemoetkoming aan 100 pct. toegekend, ongeacht het bedrag van het inkomen van het gezin waarvan het deel uitmaakt, aan het kind, jonger dan (negentien jaar), indien het tijdens het betrokken kalenderjaar daadwerkelijk persoonlijke aandelen voor een bedrag van 650 EUR heeft gedragen.

De Koning kan, bij een besluit vastgesteld na overleg in de Ministerraad, hogervermelde leeftijdsgrens aanpassen.

In dit geval maken de persoonlijke aandelen van dat kind deel uit van het geheel van de persoonlijke aandelen die door het betrokken gezin worden gedragen.

(Daadwerkelijk ten laste genomen persoonlijke aandelen die betrekking hebben op verstrekkingen verricht tijdens de kalenderjaren 2003 en 2004, en die tijdens het kalenderjaar 2005 worden vergoed, worden in aanmerking genomen voor de maximumfactuur vastgesteld op grond van het gezinsinkomen van de rechthebbende voor het kalenderjaar 2005, voor zover deze verstrekkingen niet ofwel reeds werden vergoed aan 100 % in het kader van een maximumfactuur toegekend aan deze rechthebbende, ofwel werden overgemaakt in het kader van de maximumfactuur vastgesteld op grond van het gezinsinkomen van de rechthebbende en uitgevoerd door de Administratie van de Ondernemings- en Inkomensfiscaliteit.

Daadwerkelijk ten laste genomen persoonlijke aandelen die betrekking hebben op verstrekkingen verricht tijdens het kalenderjaar 2004, en die tijdens het kalenderjaar 2006 worden vergoed, worden in aanmerking genomen voor de maximumfactuur vastgesteld op grond van het gezinsinkomen van de rechthebbende voor het kalenderjaar 2006, voor zover deze verstrekkingen niet reeds werden vergoed aan 100 % in het kader van een maximumfactuur vergoed aan deze rechthebbende.)

(§ 2. Voor de toepassing van paragraaf 1, eerste lid, worden de referentiebedragen na toepassing van de procedure bedoeld in artikel 37duodecies verminderd met 100 euro, wanneer het totaal van de persoonlijke aandelen die daadwerkelijk door eenzelfde rechthebbende van dat gezin ten laste zijn genomen voor verstrekkingen die tijdens het tweede voorafgaande kalenderjaar en tijdens het onmiddellijk voorafgaande kalenderjaar zijn verricht, tenminste 450 euro per jaar bedraagt of wanneer een rechthebbende van dat gezin geniet van het in artikel 37vicies/1 bedoelde statuut tijdens het jaar waarvoor het recht op de maximumfactuur onderzocht wordt.

Voor de toepassing van paragraaf 1, derde lid, wordt het bedrag van 650 euro verminderd met 100 euro wanneer het totaal van de persoonlijke aandelen die daadwerkelijk door het kind ten laste zijn genomen voor verstrekkingen die tijdens het tweede voorafgaande kalenderjaar en tijdens het onmiddellijk voorafgaande kalenderjaar zijn verricht, tenminste 450 euro per jaar bedraagt of wanneer het kind geniet van het in artikel 37vicies/1 bedoelde statuut tijdens het jaar waarvoor het recht op de maximumfactuur onderzocht wordt.

De in het eerste en tweede lid bedoelde persoonlijke aandelen zijn diegene die hogerbedoelde rechthebbende daadwerkelijk ten laste heeft genomen zowel als diegene die de rechthebbende daadwerkelijk ten laste zou hebben genomen wanneer de verstrekkingen niet zouden worden vergoed aan 100 % in het kader van een maximumfactuur.

De Koning stelt bij besluit, vastgesteld na overleg in de Ministerraad, de toepassingsregels van deze paragraaf vast.)

§ 1.De Koning stelt de procedure vast die moet worden gevolgd om het in artikel 37undecies bedoeld bedrag van de gezinsinkomens te bepalen op grond van de informatie die wordt verstrekt door de Administratie van de Ondernemings- en Inkomensfiscaliteit. Worden in aanmerking genomen, de in artikel 6, tweede lid, van het Wetboek van de Inkomstenbelastingen 1992 bedoelde netto-inkomens, betreffende (het tweede jaar dat voorafgaat aan het jaar waarvoor het recht op de maximumfactuur is onderzocht).

Indien de voormelde administratie over geen enkele informatie beschikt omtrent één of meerdere leden van het betrokken gezin, wordt het bedrag van de inkomens van deze personen vastgesteld op grond van andere bewijsmiddelen, die nader worden omschreven door de Koning. In dit geval stelt de Koning vast welke inkomens in aanmerking worden genomen.

§ 2.De verzekeringsinstellingen delen aan de Dienst voor administratieve controle van het Instituut de identiteitsgegevens mee van de personen die het in artikel 37undecies bedoelde gezin uitmaken. De Dienst voor administratieve controle bezorgt deze gegevens via de Kruispuntbank van de Sociale Zekerheid aan de Administratie van de Ondernemings- en Inkomensfiscaliteit. Deze administratie deelt, via de Kruispuntbank van de Sociale Zekerheid, aan hogervermelde Dienst voor administratieve controle, de informatie mee met betrekking tot het inkomen van de personen waarvan de identiteitsgegevens haar overgezonden werden.

De Dienst voor administratieve controle zendt, in afwijking van artikel 337, vierde lid, van het Wetboek der Inkomstenbelastingen 1992, aan de verzekeringsinstellingen de informatie over die hen moet toelaten de beslissing te nemen omtrent de toekenning van de tegemoetkoming tegen 100 pct., die bedoeld is in artikel 37undecies.

§ 3.Indien... blijkt dat sinds het jaar waarop de in § 1 bedoelde informatie betrekking heeft, het inkomen van één of meer rechthebbenden van het bepaalde gezin wijzigingen heeft ondergaan die tot gevolg hebben dat het gezinsinkomen is gedaald tot onder een van de door de Koning vastgestelde bedragen, wordt het recht op de tegemoetkoming tegen 100 pct., rekening houdende met die elementen, opnieuw door de verzekeringsinstelling onderzocht... op grond van de inkomens en van een procedure die door de Koning worden vastgesteld.

§ 4.De verzekeringsinstellingen moeten de in § 1 bedoelde informatie geheim houden en mogen de aldus verkregen inlichtingen niet gebruiken buiten het kader van de toepassing van deze afdeling.

In geval van onrechtmatige toekenning van de in artikel 37undecies bedoelde tegemoetkoming tegen 100 pct., die voortvloeit uit het meedelen van onjuiste gegevens door het betrokken gezin, kan aan elk betrokken gezinslid een administratieve geldboete worden opgelegd van 90 tot 370 EUR. Deze administratieve geldboete wordt uitgesproken door de leidend ambtenaar van de Dienst voor administratieve controle of door de door hem aangewezen ambtenaar. De Koning bepaalt, bij een besluit vastgesteld na overleg in de Ministerraad, de voorwaarden, waarbij onder meer rekening gehouden wordt met de sociale en financiële toestand van de betrokken gezinsleden, en de procedure tot oplegging van de geldboete. Bij recidive kan de geldboete worden verdubbeld.

De definitieve beslissingen die met betrekking tot de in het vorige lid bedoelde geldboeten worden genomen, zijn van rechtswege uitvoerbaar. In geval de schuldenaar in gebreke blijft, kan de Administratie van het kadaster, de registratie en domeinen ermee belast worden de administratieve geldboete in te vorderen overeenkomstig de bepalingen van artikel 94 van de wetten op de Rijkscomptabiliteit, gecoördineerd op 17 juli 1991.

De opbrengst van die geldboete wordt aan het Instituut gestort.

§ 1.De in artikel 37undecies vermelde bedragen betreffende het inkomen worden jaarlijks aangepast aan een gecorrigeerd indexcijfer dat wordt berekend overeenkomstig de volgende leden.

De aanpassing gebeurt met behulp van de coëfficiënt die wordt verkregen door het gemiddelde van de indexcijfers van de prijzen van het jaar vóór dat waarin de persoonlijke tegemoetkomingen in aanmerking worden genomen, te delen door het gemiddelde van de indexcijfers van de prijzen van het tweede jaar vóór dat waarin de persoonlijke tegemoetkomingen in aanmerking worden genomen.

Bij de berekening van de coëfficiënt wordt als volgt tewerk gegaan voor de afronding:

1°het gemiddelde van de indexcijfers wordt afgerond tot het hogere of lagere honderdste van een punt naargelang het cijfer van het duizendste van een punt al dan niet 5 bereikt;

2°de coëfficiënt wordt afgerond tot het hogere of lagere tienduizendste naargelang het cijfer van het honderdduizendste al dan niet 5 bereikt.

Na de toepassing van de coëfficiënt worden de bedragen afgerond tot het hogere of lagere honderdste naargelang het cijfer van het duizendste al dan niet 5 bereikt.

De aanpassing aan het gecorrigeerde indexcijfer geschiedt voor de eerste maal voor de maximumfactuur toegekend in 2002. De aanpassing aan het gecorrigeerde indexcijfer van de bedragen van 11 120,00 euro en 11,120,01 euro geschiedt voor de eerste maal voor de maximumfactuur toegekend in 2023.

§ 2.Alle bedragen met betrekking tot de persoonlijke aandelen bedoeld in de artikelen 37octies en 37undecies, worden vanaf 1 januari 2016 gekoppeld aan de spilindex 101,02 (basis 2013=100) van de consumptieprijzen. Nadien worden ze op 1 januari van elk jaar aangepast aan het indexcijfer waartegen de sociale voorzieningen op die datum worden uitbetaald. Het bedrag van 250,00 euro bedoeld in artikel 37undecies, § 1, wordt vanaf 1 januari 2023 gekoppeld aan de spilindex 101,02 (basis 2013=100) van de consumptieprijzen. Nadien wordt het op 1 januari van elk jaar aangepast aan het indexcijfer waartegen de sociale voorzieningen op die datum worden uitbetaald.

De koppeling aan het indexcijfer bedoeld in het eerste lid wordt opgeschort voor het jaar 2023.

(Opgeheven)

(Opgeheven)

(Opgeheven)

(Opgeheven)

(Opgeheven)

(Opgeheven)

et vicies. Wanneer een andere Belgische reglementering of een buitenlandse reglementering een tenlasteneming voorziet van persoonlijke aandelen in de zin van artikel 37sexies, komt de verzekering voor geneeskundige verzorging tegemoet bij de toepassing van de maximumfactuur, bedoeld (in de afdelingen II en III), na aftrek van de tegemoetkomingen van de voormelde reglementeringen.

De Koning stelt de uitvoeringsmodaliteiten vast van deze bepaling, inzonderheid met betrekking tot de organisatie van de gegevensuitwisseling en de periodiciteit van de eventuele regularisaties.