Naam en voornaam van de gerechtigde:..... Naam en voornaam:..... Verzekeringsinstelling:
.......................................................... RR nummer:..... INSZ nummer:..... Ik,........................................., verklaar dat naam van de persoon die het kind ter wereld heeft gebracht:......................................
bevallen is van naam van het ten laste komende kind:........................................................
Op basis hiervan en in overeenstemming met het artikel 252, tweede lid, van het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, bent u gevraagd om ambtshalve de tweede persoon als ten laste in te schrijven van de eerste persoon binnen een termijn van 20 dagen na ontvangst van dit verzoek. Stempel van het ziekenhuis Datum en ondertekening
De aanvraag tot onderzoek van een ambtshalve inschrijving in de hoedanigheid van persoon ten laste van een pasgeborene dient door het ziekenhuis niet verstuurd te worden indien het ziekenhuis weet dat:
-het pasgeboren kind reeds ingeschreven is bij een ziekenfonds
-een ander systeem dan de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen bevoegd is voor de ten laste neming van de geneeskundige zorgen van het kind (bv. het stelsel van de overzeese sociale zekerheid)
-het een verlaten kind betreft
-het een draagmoeder betreft
-het kind geadopteerd zal worden
-het kind via gerechtelijke procedure geplaatst wordt
-de moeder tijdelijk in België verblijft/ de moeder in België woont maar geen ZIV-rechthebbende is/de moeder afhankelijk is van een ander systeem voor haar geneeskundige zorgen (bv. een ander land)
M.a.w. de vorige situaties vallen buiten de scope van de ambtshalve inschrijving. Het betreft een niet-limitatieve lijst.